Характер головокружения при опухоли

Головокружение принадлежит также к весьма частым симптомам опухоли головного мозга. По нашим личным наблюдениям, оно встречается примерно у 50% всех больных. Поэтому никогда не следует забывать спросить у больного, у которого подозревается опухоль мозга, о наличии или отсутствии у него головокружения.

К сожалению, понятие «головокружение» отличается большой неопределенностью и расплывчатостью. Не только больные, но даже авторитетные невропатологи вкладывают в это понятие различное содержание. Так, Брунс говорит о головокружении лишь в том случае, если больной, наряду со своеобразным чувством неуверенности в определении своего положения в пространстве, испытывает ощущение кажущегося вращения окружающих предметов или своего тела. В подобных случаях больные обычно заявляют: «стены и предметы плывут в сторону», «стены и потолок вращаются», «мне кажется, что я верчусь вокруг самого себя», «переворачиваюсь вместе с кроватью» и т. п. Ощущения эти могут быть столь реальны и мучительны, что больные с ужасом хватаются за края кровати, просят удерживать их и т. п. Ощущение вращения может быть по часовой стрелке или против, реже от ножного конца кровати к головному или наоборот. Иногда больные испытывают ощущение, что почва уходит у них из-под ног, что они летят в пропасть.

Оппенгейм значительно расширил понятие головокружения. Помимо только что описанного ощущения кажущегося вращения себя или окружающих предметов (систематизированное головокружение), он включил в него и ощущения, «напоминающие состояние легкого опьянения, неустойчивости,

дурноты». Керер считает возможным, на наш взгляд без достаточных оснований, причислять к головокружениям и ощущения падения или пошатывания вперед, назад или в стороны.

Больные же нередко, помимо перечисленных ощущений, считают за «головокружение» также внезапно наступающие легкие состояния дурноты, чувство внезапной слабости, потемнения в глазах и т. п. Но этого рода ощущения не должны быть причисляемы к типичным головокружениям, так как они зависят от временных нарушений мозгового кровообращения и наблюдаются при неврастении, артериосклерозе, малокровии и многих других соматических заболеваниях.

Нередко головокружение сопровождается извращенным восприятием окружающего. Предметы кажутся больному несоразмерно крупными или, наоборот, мелкими (макропсии, микропсии), окрашенными в необычный цвет, имеющими неправильную форму, более удаленными или, наоборот, более близкими, чем они находятся в действительности. Иногда во время приступа головокружения у больных возникает извращенное восприятие своего тела. Эти психосенсорные нарушения нередко наблюдаются при опухолях височно-теменной области (М. Ю. Рапопорт, личные наблюдения). Так, один из наблюдавшихся нами больных уверял, что тело его становится «легким, как пух», и он высказывал опасение, что его может «унести воздухом»; другой больной испытывал крайне мучительное ощущение кажущегося вращательного или спиралеобразного движения своей руки.

Если больной в момент возникновения головокружения стоит или ходит, то он нередко не только испытывает ощущение потери равновесия, внезапного уклонения в сторону, назад или вперед, но и действительно уклоняется в этом направлении, а иногда и падает.

Головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, появлением холодного пота, похолоданием конечностей, падением температуры, бледностью кожных покровов, шумом в ушах, потемнением сознания вплоть до глубокого обморочного состояния, во время которого изредка могут появиться судороги в конечностях, в мышцах лица, насильственный поворот головы и глаз в сторону.

Головокружение редко бывает постоянным; чаще оно возникает в форме приступов. Появление приступов обычно зависит от положения тела в пространстве или от перемены его. При наличии головокружения всякое более или менее быстрое изменение положения тела, быстрые кивательные или вращательные движения головой, переворачивание с боку на бок могут вызвать приступ его. В таких случаях больные во избежание возникновения головокружения вынуждены подолгу сохранять раз принятое положение, а изменения его. производят

медленно и осторожно. Иногда головокружение возникает только при определенном положении в кровати, например, при лежании на правом боку или на спине. Подобная зависимость обычно не ускользает от внимания больных и приводит, как и при головной боли и рвоте, к длительному вынужденному положению головы. Последнее особенно часто наблюдается при опухолях IV желудочка и полушарий мозжечка (Г. П. Корнянский, наши наблюдения).

У некоторых больных приступ головокружения возникает при попытке смотреть в сторону или кверху.

Головокружение возникает главным образом при опухолях, поражающих вестибулярный нерв и его ядро, а также вестибулярные пути в продолговатом мозгу, варолиевом мосту и мозжечке, следовательно, преимущественно при опухолях мостомозжечкового угла, варолиева моста, продолговатого мозга, IV желудочка и мозжечка. Особенно сильные и мучительные головокружения мы наблюдали при опухолях IV желудочка. Они бывают значительно реже и притом менее интенсивными при опухолях больших полушарий мозга (главным образом при локализации опухолей в височных и лобных долях). Головокружение при опухолях лобных долей может быть объяснено вовлечением в страдание лобно-мостомозжечковых путей, а при опухолях височных долей — раздражением коркового отдела вестибулярного анализатора.

Существование этой формы головокружения после исследований В. В. Крамера и О. Г. Агеевой-Майковой не подлежит сомнению. Но при опухолях лобной и височной долей головокружение чаще представляет собой не общий, а гнездный симптом опухоли. Оно сопровождается различного рода психосенсорными и оптико-кинетическими явлениями (макропсии, микропсии, неправильные восприятия формы и цвета окружающих предметов, близости их и т. п.). Наряду с прямым раздражением опухолью коркового и подкоркового отделов вестибулярного анализатора, важное значение в патогенезе головокружения имеет возникновение в коре под влиянием опухоли диффузного охранительного торможения. Последнее приводит по типу отрицательной индукции к повышению возбудимости стволовых вестибулярных аппаратов. Утверждение Грэйигера-Стюарта, что при интрацеребеллярных опухолях, больной испытывает ощущение вращения своего тела в противоположную сторону, а при экстрацеребеллярных — в больную, оправдывается далеко не во всех случаях. Поэтому данный признак может быть использован для топико-диагностических, заключений с большой осторожностью.

В настоящее время установлено, что у части больных с опухолями, протекающими с повышением внутричерепного давления, в основе головокружения могут лежать застойные явления в лабиринте.

Остается пока открытым вопрос, зависят ли застойные явления во внутреннем ухе только от застоя эндолимфы (по аналогии с застойными сосками) или и от венозного застоя или, что вероятнее, от совокупности действия обоих этих факторов, одновременно.

Систематизированное головокружение сравнительно редко» выступает в качестве первого симптома опухоли мозга. Наиболее часто изолированное головокружение в качестве первого, симптома заболевания отмечалось при опухолях IV желудочка, особенно бокового отступа (Г. П. Корнянский, наши наблюдения), мостомозжечкового угла и червя мозжечка. Мы наблюдали несколько больных с подобными явлениями, из них у четырех были опухоли дна IV желудочка. Чаще же головокружение появляется или больные обращают на него внимание на более поздних стадиях заболевания, нередко после значительного повышения внутричерепного давления.

Головокружение сравнительно редко бывает изолированным. Чаще оно сочетается с приступами головной боли, ощущением тошноты, рвоты и другими вегетативно-сосудистыми явлениями. Чем раньше в клинической картине опухолевого заболевания появляется головокружение и чем чаще оно выступает в качестве изолированного симптома, тем больше оснований допускать, что в данном конкретном случае оно является результатом прямого раздражения опухолью вестибулярного нерва, его ядер в продолговатом мозгу или в коре височной доли, т. е. является гнездным симптомом.

Объективирование головокружения

В качестве объективного признака головокружения, служит пошатывание больного, обычно в сторону кажущегося вращения, и обусловленное им вынужденное положение головы и тела. Больной стремится постоянно сохранить положение, при котором раздражение вестибулярного нерва и его центральных продолжений оказывается наименьшим. При опухолях IV желудочка, мозжечка, мостомозжечкового угла больной, как правило, старается не лежать на здоровой стороне, так как при этом опухоль или увеличенное в объеме полушарие мозжечка усиливает давление на вестибулярный нерв или? его ядра. То же самое имеет место и при опухолях височной доли.

В тех случаях, когда больной затрудняется описать то ощущение, которое он называет головокружением, или указать, в каком направлении перемещаются окружающие предметы или вращается он сам, целесообразно предложить ему быстро изменить положение тела или произвести несколько кивательных и вращательных движений головой. При выполнении укапанных движений обычно возникает приступ головокружения

и больной, если он при этом сидит или стоит, нередко уклоняется в сторону или кзади. При сравнительно несильном головокружении и при общем удовлетворительном состоянии больного существенную помощь при выяснении особенностей его (степень выраженности, направление перемещения предметов и т. п.) оказывает вращательная проба по Барани.

При применении этой пробы мы неоднократно были свидетелями развития у больных чрезвычайно тяжелого, шокообразного состояния с затемнением или потерей сознания, бурной рвотой, падением пульса и дыхания. Поэтому при резких головокружениях от этой пробы целесообразно отказаться.

Выяснение перечисленных выше особенностей головокружения, условий возникновения его и сопутствующих ему явлений имеет весьма важное значение как для общей, так и для топической диагностики опухоли мозга. Систематизированное головокружение, т. е. ощущение кажущегося вращения окружающих предметов или самого больного, в сочетании с пошатыванием, тошнотой, рвотой, замедлением пульса, снижением кровяного давления, потением при прочих сходных условиях говорит в пользу опухоли, локализующейся в области прохождения вестибулярного нерва или расположения его первичных ядер.

Систематизированное же головокружение в сочетании с затемнением или потерей сознания, с клонико-тоническими судорогами или с насильственным отклонением глаз и головы свидетельствуют скорее о локализации опухоли в среднем мозгу, промежуточном или в височной доле. Для локализации опухоли в височной доле весьма характерно сопровождение головокружения вышеописанными психосенсорными и оптико-кинетическими явлениями.

Резюме. Головокружение наблюдается примерно у 50% больных с опухолями мозга. В типичных случаях оно выражается в ощущениях кажущегося вращения окружающих предметов или же собственного тела больного. Обычно оно сопровождается чувством потери равновесия, тошнотой и вегетативно-сосудистыми явлениями.

В большей части случаев головокружение возникает в качестве очагового симптома (опухоли IV желудочка, мостомозжечкового угла, червя и полушарий мозжечка, височной доли), являясь результатом прямого раздражения опухолью вестибулярного нерва, его первичных ядер или дальнейших центропетальных путей. В подобных случаях головокружение выступает в качестве раннего, а в отдельных случаях и первого симптома заболевания. Несколько реже, головокружение является общим симптомом в связи с повышением внутричерепного давления. В этих случаях оно появляется в клинической картине заболевания обычно после головной боли и раз

вития застойных сосков. При наличии головокружения наступление приступа чаще всего вызывается переменой, особенно быстрой, положения головы и тела в пространстве.