Химические ожоги пищевода у детей этиология
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Химические ожоги пищевода – повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще – уксусная кислота) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества применяются с целью самоубийства или по ошибке. Возможен прием перманганата калия, пергидроля, ацетона. При этом механизм действия на ткани иной, чем у кислот и щелочей – действуют как окислители.
Патогенез: наиболее выраженные повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода – область надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией.
В патогенезе ожогов пищевода рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого шока и интоксикации.
При проглатывании уксусной эссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота — гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным прогнозом.
При ожоге щелочами (стиральная или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление метаболического алкалоза.
При всех ожогах пищевода в результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до смертельного шока.
Патологические изменения, развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений.
Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге желудка и в эпигастральной области. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени.
Диагноз химического ожога пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду, что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость: уксусную кислоту и нашатырный спирт — по характерному запаху; серную кислоту — по черному или серому струпу; азотную — по наличию корки желтого цвета; хлористоводородную (соляную) — по корке беловатого цвета.
При развившемся отравлении уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное содержание свободного гемоглобина.
При осложнении ожога кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка.
Условно выделяют 4 стадии клинических проявлений заболевания: 1 – острая (период острого коррозивного эзофагита), 2 – стадия хронического эзофагита; 3 – стадия образования стриктуры со 2-3 мес. до 2-3 лет (органическое сужение пищевода); 4 – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака).
Выделяют три степени ожога пищевода:
I степень, самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней.
II степень, средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода. Поражения имеют вид изъязвлений, которые постепенно покрываются слоем из волокон фибрина – белка плазмы крови. Если осложнений не возникло, поверхность пищевода заживает к концу 3-4 недели.
III степень – тяжелая. Поражение охватывает все слои пищевода и может перейти на окружающую его клетчатку и ближайшие органы. При этом возникают общие явления – интоксикация и шок. В процессе заживления развиваются рубцовые процессы. Возможно сужение и укорочение этого органа. При условии правильно проведенной экстренной помощи, заживление длится от трех месяцев до двух лет.
Лечение химических ожогов пищевода преследует две цели: непосредственное спасение жизни пострадавшего и предупреждение сужения пищевода. Оно должно начинаться немедленно на месте происшествия. Для обезболивания и борьбы с шоком вводят промедол или морфина гидрохлорид, а также с учетом психоэмоционального статуса больного — и седативные средства. Перед промыванием пищевода и желудка необходимо тщательное прополаскивание рта водой. Промывание пищевода и желудка следует производить с помощью толстого резинового зонда большим количеством воды (не менее 1-1,5 ведра, т.е. 12 — 18 л) до исчезновения запаха химического вещества или нейтральной реакции промывной жидкости. Для контроля можно использовать лакмусовую бумагу. Желательно применение нейтрализующих растворов (1-2% раствор натрия гидрокарбоната при ожоге кислотами).
Желудочное кровотечение при ожоге кислотами не является противопоказанием к промыванию желудка. При оказании первой помощи может быть выполнено и беззондовое промывание пищевода и желудка водой или любой неагрессивной жидкостью. После промывания желудка больному дают выпить 300 — 500 мл молока. При угрозе асфиксии, вызванной отеком надгортанника и вестибулярного отдела гортани (чаще после ожога щелочами), необходимо срочно произвести трахеостомию. Трахеостома может быть использована для лаважа дыхательных путей. При нарушении внешнего дыхания следует перейти к проведению искусственной вентиляции легких. Всем больным показана антибиотикотерапия.
С самого начала пострадавшим проводится внутривенная инфузионная (лучше через катетер, введенный в подключичную вену), противошоковая терапия и дезинтоксикационная терапия под контролем показателей гематокрита, АД, центрального венозного давления, кислотноосновного состояния. При тяжелом и среднетяжелом состоянии больного в первые сутки обычно вводят не менее 5-6 л жидкости (глюкозоновокаиновая смесь, полиглюкин, желатиноль, плазма, донорская кровь, растворы кристаллоидов и др.), а при отравлении кислотами вводят также растворы щелочей. С целью форсированного диуреза назначают мочегонные препараты (маннитол или мочевина до 1,5 г/кг, затем лазикс по 1 мг/кг).
При развитии острой почечной недостаточности могут возникнуть показания к гемодиализу.
С самого начала лечения назначают стероидные гормоны (гидрокортизон по 125-250 мг или преднизолон по 90 — 150 мг/сут и др.). Они не только предупреждают падение АД, но и ограничивают распространение местного воспалительного процесса и рубцового стенозирования пищевода.
Питание в первые 2 суток осуществляется парэнтеральным путем, но если не нарушено глотание и отсутствует угроза аспирации пищевых масс, оно может быть дополнено энтеральным питанием. Если глотание не вызывает сильных болевых ощущений, то уже в первые сутки назначают чайными ложками каждые 30-40 мин смесь, содержащую 10% эмульсии подсолнечного масла — 100 мл, 1 г анестезина и 1 г тетрациклина или ампициллина. Полезно систематическое и длительное употребление чайными ложками йодинола или его аналога, сделанного на крахмальной основе — амилойодина, которые уменьшают угрозу развития перфорации, а в дальнейшем, — и стриктуры пищевода.
Большинство авторов рекомендует кормить больных с 3-х суток жидкой и кашицеобразной пищей. Ранний прием пищи способствует предупреждению развития рубцовых сужений пищевода, осуществляя как бы мягкое бужирование его.
К инструментальному бужированию прибегают лишь при развитии сужения пищевода в специализированных клиниках. В ряде случаев удается восстановить проходимость пищевода, не прибегая к сложным, многоэтапным, пластическим операциям.
Источник
Химические ожоги пищевода у детей
Химические
ожоги пищевода у детей.
Введение
Наиболее
частый вид травматического повреждения
пищевода – химические ожоги. Травма
связана с недосмотром со стороны
взрослых. Дети, в силу своей любознательности,
всё стараются попробовать на вкус.
Наиболее
часто (70 %) химические ожоги пищевода у
детей встречаются в возрасте до 3 лет.
Иногда химический ожог пищевода и
ротоглотки может сочетаться с химическим
ожогом дыхательных путей. В тяжёлых
случаях ожог пищевода сопровождается
признаками экзотоксического отравления
с клиническими проявлениями острой
сердечно-сосудистой недостаточностью,
угнетением сознания, развитием острой
почечной недостаточности.
Причины
химических ожогов пищевода у детей
Кислоты,
среди которых преобладают 70% уксусная
кислота, серная кислота, соляная кислота,
азотная кислота.
Щёлочи:
едкий натр, гидроокись калия, карбонат
натрия, водный раствор аммиака.
Кроме
того, ожоги пищевода щёлочью могут
вызывать батарейки, которые ребёнок
проглатывает, но батарейка застревает
в пищеводе как инородное тело.
Марганцовокислый
калий KMnO4
(концентрированный раствор или кристаллы),
который является сильным окислителем.
Тяжесть
ожога зависит от следующих факторов:
1. Концентрация
агента
2. Химический
состав (кислота, щёлочь)
3. Время
воздействия
4. Количество
Развиваются
местные и общие клинические проявления
Патофизиология
Химические
ожоги пищевода кислотами
проявляются
коагуляционным некрозом с образованием
струпа, который препятствует дальнейшему
проникновению кислоты.
Кислоты
Коагуляционный
некроз
(отнимают H2O от
тканей, денатурация белка)
↓
Плотный
струп
(предохраняет
подлежащие ткани)
↓
Разрушение
клеточных мембран слизистой, сосудов
↓
Всасывание
(метаболический
ацидоз, гемолиз эритроцитов,
гемоглобинурический нефроз, токсический
гепатит, печёночная недостаточность,
ОПН)
Химические
ожоги щелочами проявляются расплавлением
тканей и разрушением всех слоев
стенки пищевода (колликвационный
некроз).
Щёлочи
Колликвационный
некроз
(разрушают
жиры, разрыхляют ткани, образуют с
тканевыми белками растворимые в воде
щёлочные альбуминаты)
↓
Рыхлый
струп
(щёлочь
легко проникает в подлежащие ткани)
↓
Глубокое
поражение
(трансмуральный
некроз, перфорация, медиастинит)
KMnO4
Сильный
окислитель
(кристаллы
растворяются местно, поражаются верхние
отделы ЖКТ, дыхательных путей:
гортаноглотка, надгортанник, голосовые
связки)
↓
Местное
прижигающее действие
↓
Поражение
дыхательных путей
(гортаноглотка,
надгортанник, голосовые связки)
Стадии
морфологических изменений в пищеводе.
Гиперемия
и отёк слизистой оболочки.
Образование
поверхностных и глубоких язв.
Образование
грануляционной ткани.
Рубцевание
пищевода.
Степени
химических ожогов пищевода у детей
(ФЭГДС)
1
степень – лёгкая
Катаральное
воспаление: гиперемия и отёк слизистой
оболочки, которые исчезают в течение
одной недели с последующей эпителизацией.
Отёк
спадает на 3-4 сутки, эпитализация в
течение 7 – 8 дней
2
степень — средняя
Глубокое
поражение слизистой оболочки
Некроз
эпителиальной выстилки
Фибринозные
наложение (легко снимаются, не грубые)
Рыхлость
слизистой оболочки, ее кровоточивость,
образование поверхностных и глубоких
язв и рубцов, не суживающих просвет
пищевода
Заживление
в течение 1.5 – 3 недель: полная эпителизация
или рубцы, не суживающие просвет пищевода
3
степень (тяжёлая)
Некроз
слизистой оболочки, подслизистого слоя,
иногда мышечной стенки пищевода
Грубые,
долго не отторгающиеся фибринозные
наложения (до 2-х недель)
Язвы,
на 3-4 неделе грануляции
Образование
соединительной ткани и рубцевание
пищевода, суживающего его просвет
Клинические
проявления химических ожогов пищевода
у
детей
Выделяют
три периода клинического течения ожогов
пищевода у детей.
1. Острый
период
2. Период
мнимого благополучия с минимальными
клиническими проявлениями
3. Период
рубцевания пищевода
Острый
период (2-4 дня)
Степень
выраженности клинических проявлений
зависит от степени ожога и количества
химического вещества. Это может быть
клиника экзотоксического шока иили
местных проявлений химического ожога
пищевода и дыхательных путей.
Повышение
температуры, беспокойство. Слюнотечение
сопровождается рвотой, нарушением
глотания, повышенным слюноотделением,
беспокойством, затрудненным дыханием,
повышением температуры тела, признаками
ожога полости рта и губ.
Ожоги
глотки, гортани, дыхательных путей
(летучие вещества или аспирация
прижигающей жидкости):
Отёк
гортани
Дыхательная
недостаточность
Стридорозное
дыхание
Одышка
смешанного типа
Признаки
экзотоксического отравления:
Сердечно-сосудистая
недостаточность
Угнетение
сознания
Гематурия
ОПН
Период
мнимого благополучия (5-6 день)
По
мере стихания острой стадии наступает период
мнимого благополучия с
минимальными клиническими проявлениями:
—
Температура снижается
—
Слюнотечение и дисфагия исчезают
—
Возможно питание через рот
При
I – II степени – восстановление нормальной
структуры стенки пищевода.
Период
рубцевания (4 – 6 неделя)
Характеризуется
симптомами дисфагии сначала для твёрдой
пищи, а затем и для жидкой, что характерно
для ожогов III степени:
—
Нарушение проходимости пищевода (вначале
твёрдая, затем жидкая пища)
Пищеводная
рвота
Дегидратация,
истощение
Диагностика
химических ожогов пищевода у детей
Диагностика
химических ожогов пищевода у детей
Фиброэзофагоскопию
выполняют в пределах 24-48 ч после получения
ожога, что позволяет определить степень
химического ожога пищевода у детей.
ФЭГДС
в 1-ые сутки после травмы: исключает ожог
или подтверждает ожог I степени в
70% (выполняется только в случае отсутствия
или слабой выраженности клинических
признаков ожога пищевода)
!!! Факт
приёма химического вещества и ожог
ротоглотки не подтверждают ожог пищевода
и его степень.
ФЭГДС
(клинические признаки ожога пищевода)
В
конце 1-ой недели: дифференцирует ожоги
I степени (катаральные изменения) от
ожогов II-III степени (налёты фибрина)
Через
3 недели: дифференцирует ожоги II
степени (эпителизация) от ожогов III
степени (язвы, фибрин, грануляции).
Лечение
ожогов пищевода
1-я
помощь:
Доврачебная
Первая
врачебная
В
стационаре (специализированная
1-я
помощь доврачебная:
«03»
Удаление
химических веществ с кожи, одежды
Промыть
ротовую полость тёплой водой
Определить,
чем ожог?
Беззондовое
промывание желудка (вода или молоко) –
спорно, крайние случаи
1-я
помощь (врачфельдшер «03»):
Промывание
желудка через зонд большим количеством
воды
KMnO4
(кристаллы) снимают тампоном с аскорбиновой
кислотой
Отмена
кормления через рот
Анальгетики
Признаки
ожога пищевода + дыхательных путей:
Инфузионная
терапия
Гидрокортизон
Ингаляции
О2
ИВЛ
Антибактериальная
терапия
Профилактическое
бужирование пищевода
Бужирование проводится
специальными инструментами (бужами)
(французск. Буж — зонд) при признаках
стеноза пищевода.
Бужирование
пищевода противопоказано при установлении
факта перфорации пищевода.
Начало
бужирования (сроки)
В конце
первой недели при ожогах II-III степени
Первое
бужирование возрастным бужом
Методы
бужирования
— «Слепое»
— По
струне-проводнику
— За нить
(требуется гастростомия)
Рис. 4.
Размеры бужей в зависимости от возраста.
Возраст | Размеры бужей (Ch) |
До 6 мес | 36-38 |
6 мес – 1 год | 38-40 |
1 – 3 года | 40-42 |
4 – 7 лет | 42-44 |
8 – 15 лет | 44 — 46 |
Самым
приемлемым способом признан метод
бужирования пищевода полыми
рентгеноконтрастными зондами по стальной
струне-проводнику. Такую процедуру
проделывают через день под контролем
рентгена. Курс бужирования сочетается
с противовоспалительной и рассасывающей
терапией. Бужирование пищевода считается
эффективным, если расширение стриктуры
(Стриктура — сужение трубчатого органа)
удаётся до максимального диаметра на
продолжительный срок.
Осложнения
бужирования
Перфорация
пищевода и, как следствие, медиастинит
Кровотечение
Осложнения
со стороны гастростомы
Наиболее
опасное осложнение бужирования пищевода
— перфорация стенки пищевода, которая
провоцирует гнойные воспаления и требует
оперативного лечения. Кормление отменяют,
накладывается гастростома, АБ терапия,
дренирование средостения.
Часто
при бужировании на фоне эзофагита и
отмечается кровотечение вследствие
ранения слизистой оболочки. Бужирование
в этом случае прекращается, проводится
антисептическая и асептическая терапия
и приостанавливается питание через
рот.
Профилактическое
бужирование пищевода
Бужирование
пищевода после химического ожога –
длительный процесс.
В
стационаре 3 раза в неделю методом
«слепого бужирования»
Через
3 недели повторная эндоскопия
При
эпителизации (ожог II степени) – прекращение
бужирования, контроль ФЭГДС через 2 –
3 месяца
Ожог
III степени
—
бужирование 3 раза в неделю – 3 недели,
затем контроль ФЭГДС
1
раз в нед — 2-3 месяца
1
раз в месяц – 6 мес
ФЭГДС
каждые 3 месяца
Тяжелый
ожог, поздняя диагностика:
Бужирование
по струне-проводнику
Бужирование
за нить (гастростомия)
Прогноз
Благоприятный
при правильной тактике в большинстве
случаев
Тяжёлые
ожоги (серная, соляная, азотная кислота,
щелочь): протяжённые ригидные стенозы,
требуют выполнения реконструктивных
операций
Инородные
тела (батарейки)
Тяжёлый
ожог с формированием некроза,
трахеопищеводного свища.
Обычно
не диагностированное инородное тело,
что связано с дефектом выполнения
рентгенограммы (надо захватывать весь
шейный отдел пищевода, от подбородка).
Наличие
батарейки в пищеводе — показание к
экстренному вмешательству: ФЭГДС,
извлечение батарейки.
Соседние файлы в предмете Детская хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник