Химический ожог пищевода у детей неотложная помощь

Химические ожоги пищевода у детей

Химические ожоги пищевода у детей.

Введение

Наиболее частый вид травматического повреждения пищевода — химические ожоги. Травма связана с недосмотром со стороны взрослых. Дети, в силу своей любознательности, всё стараются попробовать на вкус.

Наиболее часто (70 %) химические ожоги пищевода у детей встречаются в возрасте до 3 лет. Иногда химический ожог пищевода и ротоглотки может сочетаться с химическим ожогом дыхательных путей. В тяжёлых случаях ожог пищевода сопровождается признаками экзотоксического отравления с клиническими проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточностью, угнетением сознания, развитием острой почечной недостаточности.

Причины химических ожогов пищевода у детей

Кислоты, среди которых преобладают 70% уксусная кислота, серная кислота, соляная кислота, азотная кислота.

Щёлочи: едкий натр, гидроокись калия, карбонат натрия, водный раствор аммиака.

Кроме того, ожоги пищевода щёлочью могут вызывать батарейки, которые ребёнок проглатывает, но батарейка застревает в пищеводе как инородное тело.

Марганцовокислый калий KMnO4 (концентрированный раствор или кристаллы), который является сильным окислителем.

Тяжесть ожога зависит от следующих факторов:

1. Концентрация агента

2. Химический состав (кислота, щёлочь)

3. Время воздействия

4. Количество

Развиваются местные и общие клинические проявления

Патофизиология

Химические ожоги пищевода кислотами

проявляются коагуляционным некрозом с образованием струпа, который препятствует дальней­шему проникновению кислоты.

Кислоты

Коагуляционный некроз

(отнимают H2O от тканей, денатурация белка)

↓

Плотный струп

(предохраняет подлежащие ткани)

↓

Разрушение клеточных мембран слизистой, сосудов

↓

Всасывание

(метаболический ацидоз, гемолиз эритроцитов, гемоглобинурический нефроз, токсический гепатит, печёночная недостаточность, ОПН)

Химические ожоги щелочами проявляются расплавлением тка­ней и разрушением всех слоев стенки пищевода (колликвационный некроз).

Щёлочи

Колликвационный некроз

(разрушают жиры, разрыхляют ткани, образуют с тканевыми белками растворимые в воде щёлочные альбуминаты)

↓

Рыхлый струп

(щёлочь легко проникает в подлежащие ткани)

↓

Глубокое поражение

(трансмуральный некроз, перфорация, медиастинит)

KMnO4

Сильный окислитель

(кристаллы растворяются местно, поражаются верхние отделы ЖКТ, дыхательных путей: гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)

↓

Местное прижигающее действие

↓

Поражение дыхательных путей

(гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)

Стадии морфологических изменений в пищеводе.

Гиперемия и отёк слизистой оболочки.

Образование поверхностных и глубоких язв.

Образование грануляционной ткани.

Рубцевание пищевода.

Степени химических ожогов пищевода у детей (ФЭГДС)

1 степень — лёгкая

Катаральное воспаление: гиперемия и отёк слизистой оболочки, которые исче­зают в течение одной недели с последующей эпителизацией.

Отёк спадает на 3-4 сутки, эпитализация в течение 7 — 8 дней

2 степень — средняя

Глубокое поражение слизистой оболочки

Некроз эпителиальной выстилки

Фибринозные наложение (легко снимаются, не грубые)

Рыхлость слизистой оболочки, ее кровоточивость, образование поверхностных и глубоких язв и рубцов, не суживающих просвет пищевода

Заживление в течение 1.5 — 3 недель: полная эпителизация или рубцы, не суживающие просвет пищевода

3 степень (тяжёлая)

Некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя, иногда мышечной стенки пищевода

Грубые, долго не отторгающиеся фибринозные наложения (до 2-х недель)

Язвы, на 3-4 неделе грануляции

Образование соединительной ткани и рубцевание пищевода, суживающего его просвет

Клинические проявления химических ожогов пищевода у детей

Выделяют три периода клинического течения ожогов пищевода у детей.

1. Острый период

2. Период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями

3. Период рубцевания пищевода

Острый период (2-4 дня)

Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени ожога и количества химического вещества. Это может быть клиника экзотоксического шока иили местных проявлений химического ожога пищевода и дыхательных путей.

Повышение температуры, беспокойство. Слюнотечение сопровождается рвотой, нарушением глотания, повышенным слюноотделением, беспокойством, затрудненным дыханием, повышением температуры тела, признаками ожога по­лости рта и губ.

Ожоги глотки, гортани, дыхательных путей (летучие вещества или аспирация прижигающей жидкости):

Отёк гортани

Дыхательная недостаточность

Стридорозное дыхание

Одышка смешанного типа

Признаки экзотоксического отравления:

Сердечно-сосудистая недостаточность

Угнетение сознания

Гематурия

ОПН

Период мнимого бла­гополучия (5-6 день)

По мере стихания острой стадии наступает период мнимого бла­гополучия с минимальными клиническими проявлениями:

— Температура снижается

— Слюнотечение и дисфагия исчезают

— Возможно питание через рот

При I — II степени — восстановление нормальной структуры стенки пищевода.

Период рубцевания (4 — 6 неделя)

Характеризуется симптомами дисфагии сначала для твёрдой пищи, а затем и для жидкой, что характерно для ожогов III степени:

— Нарушение проходимости пищевода (вначале твёрдая, затем жидкая пища)

Пищеводная рвота

Дегидратация, истощение

Диагностика химических ожогов пищевода у детей

Диагностика химических ожогов пищевода у детей

Фиброэзофагоскопию выполняют в пределах 24-48 ч после по­лучения ожога, что позволяет определить степень химического ожога пищевода у детей.

ФЭГДС в 1-ые сутки после травмы: исключает ожог или подтверждает ожог I степени в 70% (выполняется только в случае отсутствия или слабой выраженности клинических признаков ожога пищевода)

!!! Факт приёма химического вещества и ожог ротоглотки не подтверждают ожог пищевода и его степень.

ФЭГДС (клинические признаки ожога пищевода)

В конце 1-ой недели: дифференцирует ожоги I степени (катаральные изменения) от ожогов II-III степени (налёты фибрина)

Через 3 недели: дифференцирует ожоги II степени (эпителизация) от ожогов III степени (язвы, фибрин, грануляции).

Лечение ожогов пищевода

1-я помощь:

Доврачебная

Первая врачебная

В стационаре (специализированная

1-я помощь доврачебная:

«03»

Удаление химических веществ с кожи, одежды

Промыть ротовую полость тёплой водой

Определить, чем ожог?

Беззондовое промывание желудка (вода или молоко) — спорно, крайние случаи

1-я помощь (врачфельдшер «03»):

Промывание желудка через зонд большим количеством воды

KMnO4 (кристаллы) снимают тампоном с аскорбиновой кислотой

Отмена кормления через рот

Анальгетики

Признаки ожога пищевода + дыхательных путей:

Инфузионная терапия

Гидрокортизон

Ингаляции О2

ИВЛ

Антибактериальная терапия

Профилактическое бужирование пищевода

Бужирование проводится специальными инструментами (бужами) (французск. Буж — зонд) при признаках стеноза пищевода.

Бужирование пищевода противопоказано при установлении факта перфорации пищевода.

Начало бужирования (сроки)

В конце первой недели при ожогах II-III степени

Первое бужирование возрастным бужом

Методы бужирования

— «Слепое»

— По струне-проводнику

— За нить (требуется гастростомия)

Рис. 4. Размеры бужей в зависимости от возраста.

Самым приемлемым способом признан метод бужирования пищевода полыми рентгеноконтрастными зондами по стальной струне-проводнику. Такую процедуру проделывают через день под контролем рентгена. Курс бужирования сочетается с противовоспалительной и рассасывающей терапией. Бужирование пищевода считается эффективным, если расширение стриктуры (Стриктура — сужение трубчатого органа) удаётся до максимального диаметра на продолжительный срок.

Осложнения бужирования

Перфорация пищевода и, как следствие, медиастинит

Кровотечение

Осложнения со стороны гастростомы

Наиболее опасное осложнение бужирования пищевода — перфорация стенки пищевода, которая провоцирует гнойные воспаления и требует оперативного лечения. Кормление отменяют, накладывается гастростома, АБ терапия, дренирование средостения.

Часто при бужировании на фоне эзофагита и отмечается кровотечение вследствие ранения слизистой оболочки. Бужирование в этом случае прекращается, проводится антисептическая и асептическая терапия и приостанавливается питание через рот.

Профилактическое бужирование пищевода

Бужирование пищевода после химического ожога — длительный процесс.

В стационаре 3 раза в неделю методом «слепого бужирования»

Через 3 недели повторная эндоскопия

При эпителизации (ожог II степени) — прекращение бужирования, контроль ФЭГДС через 2 — 3 месяца

Ожог III степени

— бужирование 3 раза в неделю — 3 недели, затем контроль ФЭГДС

1 раз в нед — 2-3 месяца

1 раз в месяц — 6 мес

ФЭГДС каждые 3 месяца

Тяжелый ожог, поздняя диагностика:

Бужирование по струне-проводнику

Бужирование за нить (гастростомия)

Прогноз

Благоприятный при правильной тактике в большинстве случаев

Тяжёлые ожоги (серная, соляная, азотная кислота, щелочь): протяжённые ригидные стенозы, требуют выполнения реконструктивных операций

Инородные тела (батарейки)

Тяжёлый ожог с формированием некроза, трахеопищеводного свища.

Обычно не диагностированное инородное тело, что связано с дефектом выполнения рентгенограммы (надо захватывать весь шейный отдел пищевода, от подбородка).

Наличие батарейки в пищеводе — показание к экстренному вмешательству: ФЭГДС, извлечение батарейки.

Соседние файлы в предмете Детская хирургия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Ожог пищевода

Ожог пищевода — повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.

Общие сведения

Ожог пищевода — тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода — дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно — из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% — с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.

Ожог пищевода

Причины ожога пищевода

Наиболее частая разновидность повреждений пищевода — химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.

Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.

Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса — более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи — желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.

По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.

Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.

Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» — страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.

Диагностика ожога пищевода

Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.

После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.

Лечение ожога пищевода

Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.

Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.

На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе — правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость — проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).

Прогноз и профилактика ожога пищевода

Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени — смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода — это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.

Источник