Инфузионная терапия для ожогов
Лечение нарушений водно-электролитного баланса при ожоговом шоке
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия — основной метод лечения ожогового шока. Ее цель — восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.
Рис. 2. Обратимый шок. Стадия раннего шока, или вазоконстрикции:
После ожога в результате стресса и гиполемии происходит выброс в кровь катехоламинов, возбуждаются а и В адренорецепторы, расположенные в артериолах
В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами более 10%. В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела и дети в возрасте до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5—7 %.
Для инфузии можно использовать пункционную катетеризацию периферических вен, у маленьких детей предпочтительна венесекция с введением в вену катетера, возможна также катетеризация подключичной вены, наружной яремной или бедренной вены. Чем выраженнее шок, тем более центральную вену следует катетеризировать. Венопункция не является методом выбора для проведения инфузионной терапии у обожженных. Канюлирование вен через обожженную поверхность следует производить только в крайних случаях.
Существует множество различных формул для подсчета количества инфузионных сред, требующихся больному. У взрослых мы отдаем предпочтение схеме Эванса (Evans), предлагаемой также Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского. Больному в возрасте до 55 лет весам 70 кг при площади ожога от 30 до 50% в первые 24 часа переливается: (А+В)+С количество жидкости.
A. Коллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов больному переливается половина полученного по формуле объема жидкости, за последующие 16 час. — другая половина объема. В течение вторых суток болезни больному переливается 1/2 полученного по формуле объема, в течение третьих суток количество жидкости следует еще больше ограничить.
При ожогах более 50% поверхности тела расчетная величина не должна превышать потребностей для 50%. Объем переливаемой жидкости больным старше 50 лет должен быть несколько меньше, чтобы не вызвать перегрузку сердечно-сосудистой системы.
Пример 1
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40% за первые сутки необходимо перелить:
А. Коллоиды: 1 мл х 70 х 40 = 2800 мл
В составе:
Полиглюкин 800 мл
Реополиглюкин 800 мл
Плазма 1200 мл
B. Кристаллоиды: 1 мл X 70 X 40 = 2800 мл
В составе:
Лактасол 1200 мл
0,9% раствор NaCI 1600 мл
C. 5% раствор глюкозы 2000 мл.
Итого, за первые сутки больному переливается 7600 мл жидкости. Из них за первые 8 час. — 3800 мл, за последую щие 16 час. первых суток — 3800 мл.
У детей для регидратации целесообразно пользоваться формулой Irvin-Meeker:
Коллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
Кристаллоиды: 1 мл X вес тела (кг) X % ожога
5% раствор глюкозы: 30—35 мл/кг веса тела.
Рис. 3. Обратимый шок. Стадия вазодилятации:
Катехоламинемня и cпазм артериол сохраняются. В результате замедления кровотока снижается интенсивность обмена между кровью и клетками, нарастает ацидоз. Перемежающаяся перфузия, которая ранее удовлетворяла клетки, в изменяющихся условиях становится абсолютно недостаточной. Все большее и большее число капилляров начинает открываться. В условиях гиполемии это приводит к еще более выраженному замедлению кровотока
При этом в течение первых 8 часов после ожога ребенку переливается половина полученного по формуле объема жидкостей. В последующие сутки объем коллоидов и кристаллоидов уменьшается в 2 раза, а количество раствора глюкозы остается прежним.
Пример 2
Ребенку с площадью ожога 20% и весом тела 10 кг переливается:
A. Коллоиды: 1 мл X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Нативная плазма 100 мл
Реополиглюкин 100 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл)
B. Кристаллоиды: 1 X 10 X 20 = 200 мл
В составе:
Раствор Рингера 200 мл
Причем за первые 8 часов переливается половина дозы (100 мл).
C. 5% раствор глюкозы: 30 X 10 кг = 300 мл
За первые 8 часов переливается половина дозы (150 мл)
В течение оставшихся 16 часов первых суток ребенку переливается еще 350 мл жидкости. Таким образом, за первые сутки ребенок получает 700 мл жидкости, за вторые 350 мл.
При лечении обожженных детей особенно тщательно надо следить за своевременным и адекватным восполнением дефицита жидкости и достаточным диурезом. У детей младшего возраста отек мозга и легких развивается очень легко, как на фоне гиповолемии, так и на фоне избыточной гидратации организма. Общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать одной десятой части массы тела ребенка.
Количество переливаемых растворов не должно за сутки превышать: у новорожденных — 1 л жидкости, у детей в возрасте до 3 лет — 1,5 л, у детей младшего школьного возраста — 2 л, у старших — 3 л. Во избежание перегрузки организма жидкостью необходимо постоянно следить за скоростью инфузии и регулировать ее (скорость инфузии 15 капель/мин. составляет 1 мл/мин. или 60 мл/час).
Рис. 4. Обратимый шок. Стадия диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК)
При лечении шока из кристаллоидных растворов предпочтение отдается раствору Рингер-лактата, так как он иногда позволяет обойтись без назначения соды для купирования ацидоза, содержит ионы калия, кальция Помимо его отечественного аналога — лактасола, применяются также раствор Рингера, изотонический раствор хлористого натрия.
Пропись раствора Рингер-лактата: Натрии хлористый 5,26. Натрий бикарбонат 2 5. Кальцин хлористый 0,5. Калин хлористый 0,37. Натрий лактат 2,6. Дистиллированная вода до 1000 0.
Пропись лактасола: Натрий хлористый 6,2. Натрий бикарбонат 0,3. Кальций хлористый 3,0. Калий хлористый 0,3. Натрий лактат 3.36. Магний хлористый 0,1. Дистиллиронанная вода до 1000,0.
Из коллоидных растворов применяются — полиглюкин, нативная и сухая плазма. Хороший эффект оказывают растворы альбумина и протеина.
Переливания крови в терапии ожогового шока не покачаны, так как они увеличивают гемоконценграцию к ухудшают тем самым микроциркуляцию.
Некоторые авторы рекомендуют применять сравнительно большие количества раствора Рингер-лактата (соотношение кристаллоидов и коллоидов — 3: 1, 4:1) или вообще проводить инфузнонную терапию ожогового шока большими количествами кристаллоидных растворов без добавления коллоидов, что обусловлено стремлением не только поддержать объем циркулирующей крови (ОЦК), но и возможна быстрее и адекватнее восполнить объем интерстициальной жидкости.
По формуле армейского госпиталя в Бруке (Brook, США) больному за первые сутки переливается: (А + В) + С.
А. Коллоиды: 0,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
B. Кристаллоиды: 1,5 мл х вес больного (кг) х % ожога.
C. Вода (5% раствор глюкозы): 2000 мл за сутки.
За первые 8 часов переливают 1/2 полученного по формуле количества, за последующие 16 часов — еще 1/2 объема.
Пример 3
Больному весом 70 кг с площадью ожога 40 за первые сутки переливают:
A. Коллоиды: 0,5 х 70 х 40 = 1400 мл
B. Кристаллоиды: 1,5 х 70 х 40 = 4200 мл
С. 5% раствор глюкозы: 2000 мл. Итого, за первые сутки переливают 7600 мл жидкости.
Практика, однако, показывает, что применение кристаллоидных растворов в значительных количествах (формула Брукского госпиталя, формула Паркланда) приводит к развитию у больных в дальнейшем значительных отеков.
Необходимо отметить, что формулы Эванса и Брукского госпиталя пригодны для больных, местное лечение ожогов у которых ведется по открытому, бесповязочному методу.
Рис. 5. Необратимый шок
Адекватная трансфузионная терапия, проводимая больному, а также собственная фибринолитическая активность крови могут привести к восстановлению тканевой перфузии, тромбы будут растворены, и кровь вновь начнет поступать в капилляры. Однако клетки, омываемые капиллярами, уже погибли. Необратимость шока определяется числом погибших клеток паренхиматозных органов. Смерть больного возникает, как правило, в раннем послешоковом периоде от того или иного вида «паренхиматозной недостаточности — легочной, почечной, печеночной или комбинации нескольких ее видов
При применении закрытого метода общий объем переливаемой жидкости должен составлять около 3/4 расчетного!
Формула Филлипса
Для массовых ожоговых поражений можно рекомендовать формулу Филлипса «двойной нуль». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первых 8 часов после ожога, получается путем прибавления двух нулей к проценту ожога. Такой же объем переливается в течение последующих 16 часов.
Учитывая тот факт, что ни одна схема не в состоянии отразить всех особенностей индивидуальной реакции организма на травму, а также фон. на котором возникает ожоговая болезнь, глубину ожога и пр., регидратационное лечение в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуализированным. При глубоких ожогах требуются более значительные объемы жидкости, чем при поверхностных.
Обязательно нужно учитывать количество жидкости которое больной выпивает, и соответственно уменьшать объем инфузии. Применяемая в нашей клинике для местного лечения ожогов коллоидно-осмотически активная паста Сеппо снижает частоту такого раннего проявления ожоговой интоксикации, как неукротимая рвота. Поэтому даже при значительных по глубине и распространенности ожогах мы не исключаем из противошоковой терапии обильное введение жидкости через рот.
Нежелательно давать больным пить чай или чистую воду. В качестве питья Всесоюзным ожоговым центром Института хирургии им. А. В. Вишневского рекомендуется смесь: 1 чайная ложка поваренной соли, 1 чайная ложка питьевой соды на 1 л воды.
В качестве критериев адекватности инфузионной терапия должны учитываться наличие жажды, состояние диуреза и центральное венозное давление (ЦВД).
Центральное венозное давление
ЦВД относится к числу интегральных показателей, отражающих состояние гемодинамики. Изменения ЦВД могут служить одним из важных критериев темпа и в какой-то степени — объема инфузии. У больных, которым показано канюлирование подключичной вены, регистрация ЦВД легко доступна. Высокие цифры ЦВД (более 150 мм водного столба) могут свидетельствовать о развитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузионной терапии и назначения сердечных глюкозидов (дигоксина, строфантина). Снижение ЦВД ниже 50 мм водного столба свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличить темп инфузии.
Важным критерием эффекта инфузионной терапии, отражающим состояние микроциркуляции, является почасовой диурез. В норме величина почасового диуреза составляет 1 мл/(кгч), т. е. в среднем 60 мл/час. По нашему мнению диурез 40 мл/ч у ожогового больного без назначения диуретиков является достаточным.
В ходе инфузионной терапии рекомендуется динамическое наблюдение за показателями гемоглобина и гематокрита. Повышение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и необходимости увеличить инфузию. Дефицит жидкости в организме может быть высчитает по следующей формуле:
Дефицит жидкости (л) равен (1-(40/показатель гематокрита)) х 1/3 веса тела (кг)
Пример 4
При показателе гематокрита 60% у мужчины весом 60 кг дефицит жидкости в организме составляет:
Из полученного объема 4/5 покрывается кристаллоидами и 1/5 коллоидами.
Известно, что гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов Na свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л. Коррекция электролитного баланса тесно связана с регидратационной терапией. Гипернатриемия, возникающая в периоде ожогового шока, как правило, не является показателем истинного повышения содержания Na в opганизме.
Избыточное применение солевых растворов может однако, привести в дальнейшем к накоплению в организме натрия и возникновению отеков. Наиболее опасны для больных сдвиги б обмене калия. Поступление большого количества ионов калия в плазму из поврежденных тканей, а также нарушения деятельности «натрий-калиевого насоса» могут приводить к гиперкалиемии в первые сутки после ожога. Ион калия, как известно, активно выводится с мочой. Поэтому порой уже на вторые сутки может отмечаться гипокалиемия.
В литературе широко освещается роль ионов калия в возникновении мышечного сокращения, в том числе сердечной деятельности, взаимосвязь изменений концентрации ионов калия с развитием клеточных и внеклеточных расстройств кислотно-щелочного состояния. К сожалению, содержание калия в плазме (в норме 3,7-5 ммоль/л) не всегда позволяет определить истинный дефицит его в организме, особенно внутри клетки.
В какой-то степени отражает содержание калия в клетке его концентрация в эритроцитах (80—120 ммоль/л). Определенные возможности дает также диагностика содержания калия по ЭКГ. Так, при гиперкалиемии на ЭКГ отмечаются высокие зубцы «Т», удлинение интервала «ST». Повышение, концентрации калия в плазме до 6,5—7 ммоль/л является критическим, так как может вызвать остановку сердца. Для борьбы с гиперкалиемией необходимо внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином и хлористого кальция, назначение диуретиков.
О снижении концентрации калия в крови свидетельствует удлинение и сплющивание зубца «Т». опускание сегмента «ST» ниже изолинии, появление двухфазного зубца «Т». При снижении содержания калия в организме требуется внутривенное назначение раствора хлористого калия, который необходимо вводить в центральную вену в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе хлористого натрия. Причем на 500 мл раствора глюкозы должно приходиться не более 30 мл 7,5% раствора KCl (в 1 мл 7,5% раствора содержится один миллиэквивалент хлористого калия).
Для лучшего проникновения калик в клетку желательно комбинировать его с введением глюкозы и инсулина. Со вторых суток ожоговой болезни больным необходимо назначать внутривенно по 60—120 мл 7,5% раствора хлористого калия, вводить калий через рот в виде таблеток панангина, оротата калия, назначать диету, богатую калием.
Ш. А. Гулордава, Э. А. Вяэрт
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)
Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предупредить или устранить возникшие осложнения.
Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:
- борьба с болью,
- лечение ожогового шока,
- лечение острой токсемии,
- предупреждение и лечение инфекционных осложнений.
а) Борьба с болью
В зависимости от площади и глубины ожогов применяются следующие методы обезболивания:
- сбздание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок,
- таблетированные ненаркотические анальгетики,
- парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков,
- наркотические анальгетики.
б) Лечение ожогового шока
Лечение ожогового шока проводится по общим правилам противошоковой терапии, но имеются и некоторые особенности, связанные с его этио- патогенезом.
Порядок первичных манипуляций должен быть следующим:
- обеспечение проходимости дыхательных путей,
- катетеризация центральной вены и начало инфузии,
- наложение повязок на обожженные поверхности,
- катетеризация мочевого пузыря,
- введение зонда в желудок.
Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов.
Борьба с болью осуществляется применением наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными средствами. Высокоэффективны новокаиновые блокады. При выраженном психомоторном возбуждении используются нейролептики (дропери- дол), оксибутират натрия.
Поддержание системной гемодинамики включает устранение гипово- лемии, применение вазопрессоров и улучшение сердечной деятельности.
Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбу
мин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, реополиглю- кин). При ожоговом шоке I—II степени сохраняется всасывательная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфу- зионной терапией.
При тяжелом и крайне тяжелом шоке, когда артериальное давление резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт. ст. применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон — 60-180 мг) и препараты инот- ропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек.
Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).
Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови.
Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение эуфиллина и допамина. Для улучшения микроциркуля- ции используют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), подавляющих активность кининовой системы.
Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (реополиглюкин), а также используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразо- вание. Возможно применение дезагрегантов (трентал, курантил).
Компенсация плазмопотери. Препаратами выбора являются плазма (СЗП) и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.
При коррекции функции поврежденных органов в фазе шока речь прежде всего идет о дыхательной системе.
Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие ожога слизистой дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения.
При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажненным кислородом, а по показаниям произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отека возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию.
в) Лечение острой токсемии
Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:
- инфузионная терапия,
- дезинтоксикационная терапия,
- лечение острой почечной недостаточности,
- коррекция ацидоза.
При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы.
Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объем вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов.
Ориентировочный объем инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.).
Например, объем инфузионной терапии в 1 сутки должен быть равен: 1 мл • массу тела (в кг) • площадь ожогов (II—IV степени в %)
4- 2000 мл.
При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.
Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2 : 1). Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот).
Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липо- фундин).
Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфу- зией кристаллоидных растворов с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче.
Учитывая высокую частоту развития анемии, всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии. Обычно кровь переливают по 250-500 мл 2-3 раза в неделю.
Эффективность инфузионной терапии контролируется по клиническим данным, величине центрального венозного давления, уровню гема- токрита, почасовому и суточному диурезу.
Дезинтоксикационная терапия заключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан и пр.).
Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции.
Лечение острой почечной недостаточности. Для борьбы с олиго- или анурией кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитол).
Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержании адекватного диуреза используется лазикс.
Коррекция ацидоза. При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсирован
ным легочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным и требует введения 4-5% раствора бикарбоната натрия, или ТРИС-буфера.
г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений
Предупреждение развития инфекционных осложнений является залогом успешного лечения распространенных глубоких ожогов.
Профилактика инфекционных осложнений осуществляется по двум направлениям:
- антибактериальная терапия,
- стимуляция иммунной системы.
Антибактериальная терапия. Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога.
Используют препараты широкого спектра. Препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим).
Стимуляция иммунной системы. Стимулирующим эффектом обладает переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафило- кокковым анатоксином (1мл/сутки в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой в течение 2-3 недель) и у-глобулином (5~7 дней), витаминотерапию. В последнее время с успехом используется введение ронколейкина — рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролифирацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препарат вводят внутривенно дозе 0,5-1,0 млн. ед. на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день.
Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательным является проведение экстренной специфической профилактики столбняка (см. главу 12).
В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляется в ожоговых центрах. Наличие таких особых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определенного микроклимата (теплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.
В настоящее время при современном уровне медицинской технологии, при использовании новых препаратов в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удается справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.
Источник