Якименко с а ожоги глаз

Книга: Н. А. Пучковская, С. А. Якименко, В. М. Непомящая «Ожоги глаз»

Источник

Результаты имплантации дренажного клапанного устройства Ахмеда у пациентов с вторичной
глаукомой и сосудистым бельмом ожоговой этиологии до и после кератопротезирования

Ковшун Е.В., Макаров П.В., Власова В.А.

Наиболее частой причиной возникновения необратимой слепоты у пациентов с сосудистым бельмом IV-V категории (по классификации Копаевой В.Г., 1982) ожоговой этиологии является вторичная глаукома [8], которая по данным литературы встречается в 14,1-89% случаев [1, 9, 11, 16, 24, 27]. Данный вид вторичной глаукомы в основе имеет ретенционный механизм повышения внутриглазного давления (ВГД) с формированием блока на любом уровне оттока внутриглазной жидкости из глаза (по классификации гидростатических блоков водянистой влаги Нестерова А.П., доработанную Волковым В.В., 2011) [6] и может быть отнесен к 3-й степени рефрактерности (по классификации Бессмертного А.М. и Еричева В.П., 2004) [2], при которой консервативное лечение, как правило, не дает результатов, а стандартные фильтрующие операции, в большинстве случаев, не приносят желаемого результата из-за избыточной и нерегулируемой фибропластической активности тканей глаза, что приводит к интенсивному и быстрому рубцеванию и облитерации искусственно сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.

В настоящее время в лечении рефрактерной глаукомы (в том числе и постожоговой вторичной глаукомы) ведущую роль занимают:

— фистулизирующие операции с использованием дренажных имплантов, выполненных из разных материалов и с разными конструктивными особенностями [2, 4, 5, 7, 10, 13-15, 17, 20-22, 25, 28, 29, 31, 32, 36];

— циклодеструктивные хирургические вмешательства (транссклеральная диод-лазерная циклодеструкция, эндоскопическая диод-лазерная циклодеструкция, транссклеральная ИАГ-лазерная циклодеструкция) [2, 11, 14, 25, 26, 28-30, 34].

По данным литературы основным осложнением при имплантации дренажей считается их инкапсуляция, развивающаяся в 27-62% случаев [26], и обтурация дренажной трубки стекловидным телом (14-22%) (при использовании дренажных трубчатых устройств) [25]. При циклодеструктивных операциях основными осложнениями выделяют либо значимую гипотонию и субатрофию глазного яблока (1,9-17,6%) [29, 30], либо необходимость повторных операций ввиду низкого гипотензивного эффекта (16-31,8%) [11, 14, 29, 30, 34]. Эффективность циклодеструктивной операции зависит от типа глаукомы: наименьший гипотезивный эффект наблюдается именно при глаукоме травматического генеза (42,9-80%), что требует дополнительного лечения [34].

Часть авторов считает, что прибегать к циклодеструктивным операциям нужно после дренажной хирургии (при ее неэффективности) [33]. Другая же часть авторов приходит к выводу, что, наоборот, фистулизирующую дренажную хирургию необходимо проводить только в случаях неэффективности циклодеструктивной операции [11, 14]. Имеются сообщения о большей результативности повторной дренирующей операции по сравнению с иссечением капсулы вокруг дренажа [35] или повторной циклодеструктивной операции [11, 14], при неэффективности соответствующего антиглаукоматозного вмешательства.

При всем многообразии дренажных имплантов многие отечественные и зарубежные офтальмохирурги отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности, клапану Ахмеда [11, 14].

Решение вопроса о том, как лечить рефрактерную глаукому, в настоящее время не является однозначным.

Цель

Оценить эффективность антиглаукоматозной операции с имплантацией дренажного клапанного устройства Ахмеда у пациентов с сосудистым бельмом IV-V категорий ожоговой этиологии и вторичной глаукомой до и после кератопротезирования.

Материал и методы

Антиглаукоматозную операцию (АГО) с использованием дренажного клапанного устройства Ахмеда (Ahmed Glaucoma Valve) модели FP7 (New World Medical, Inc., США) выполнили на 89 глазах (89 пациентов) на базе отделов трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

В исследование вошли пациенты с ожоговым сосудистым бельмом IV-V категорий по классификации Копаевой В.Г. (1982) [8], на 5-й стадии ожогового процесса в глазу (исходов ожогового процесса) по классификации ожогов глаз Якименко С.А. (2001) [18] (рис. 1, 2).

Среди пациентов было 13 женщин (14,6%) и 76 мужчин (85,4%) в возрасте от 25 до 83 лет (в среднем 49,7±13,8 года).

Комплекс диагностических мероприятий включал функциональные, электрофизиологические и ультразвуковые методы.

На основе ранее проведенного анализа информативности методов диагностики вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории и динамического наблюдения за гидродинамикой глаза у данных пациентов в послеоперационном периоде [3], основополагающими в оценке гидродинамики глаза считали: склеральную офтальмотонометрию (транспальпебральная бимануальная пальпаторная тонометрия1), транспальпебральную офтальмотонометрию тонометром ВГД diaton ТГДц-012 (ОАО «Государственный Рязанский приборный завод», Россия), ультразвуковую биомикроскопию (УЗБМ) на аппарате UBM-840 (Humphrеy, США) и/или оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (пОКТ) на томографе Visante OCT model 1000 (CarlZeiss, MeditecAG, Германия).

Данное обследование проводили всем пациентам до операции, через 10 дней, 1, 3, 6, 12 мес., а затем каждый год после операции, а также в случае развития осложнений. Максимальный срок наблюдения ­- 4 года.

Для оценки офтальмотонуса использовали градации уровня ВГД по классификации Нестерова А.П., Бунина А.Я. (1975) [12]. Полученный результат ВГД методом пальпации обозначали по Bowman W. (ТN, Т+1, Т+2, Т+3, Т-1, Т-2, Т-3) и использовали перевод полученного показателя в мм рт.ст., предложенный Якименко С.А. и Костенко П.А. (2010) [19].

Диагноз глаукомы ставили не только на основании повышения ВГД, но и в зависимости от протяженности и степени закрытия угла передней камеры (УПК) [3]. Глаукоматозный процесс диагностировали всем пациентам с закрытым УПК на 3-4 квадранта (n=68), а также тем пациентам, у которых наблюдался открытый, но узкий или щелевидный на всем протяжении УПК (n=11), и пациентам с закрытым УПК на 1-2 квадранта и узким или щелевидным УПК на остальном протяжении (n=10).

Имплантация дренажного клапанного устройства Ахмеда производилась в сроки от 1 года до 20 лет (в среднем 5,6±5,2 года) после травмы глаза.

На всех оперируемых глазах ранее были выполнены неоднократные оперативные вмешательства по поводу основного или сопутствующего заболевания: на 89 глазах произведено 443 операций. Из них на 33 глазах (37,1%) получали антиглаукоматозную медикаментозную терапию чаще комбинированными препаратами, включающими β-блокатор и ингибитор карбоангидразы (Sol. «Cosoptum» 5 ml, Sol. «Azargum» 5 ml и др.), иногда монотерапию препаратами-ингибиторами карбоангидразы (Sol. «Trusoptum» 5ml, Sol. «Azoptum» 5 ml). На 31 глазу (93,9%) из 33 в анамнезе уже было произведено 54 АГО (174,2%) (на одном глазу (3,2%) диод-лазерная циклодеструкция (1), на 18 глазах (58,1%) — транссклеральное дренирование задней камеры (35), на 12 глазах (38,7%) — глубокая склерэктомия (18)), однако во всех случаях через 2-6 мес. после операции происходило рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости с повышением ВГД.

АГО с имплантацией клапана Ахмеда до кератопротезирования были выполнены на 28 глазах (31,5%), одномоментно с кератопротезированием — на 45 глазах (50,6%), после кератопротезирования (в сроки от 2 мес. до 3 лет) — на 16 глазах (17,9%). Для проведения кератопротезирования использовали кератопротез модели Федорова-Зуева. Имплантацию кератопротеза проводили в 2 этапа по стандартной методике.

Критериями оценки эффективности хирургического вмешательства у пациентов явились:

1. Динамика анатомического, функционального и физического (гидродинамического) состояний глаза, полученных в результате оперативного лечения.

2. Наличие и частота осложнений как связанных, так и не связанных с нахождением клапана Ахмеда в глазу.

Результаты

Острота зрения до операции у всех пациентов была низкой и колебалась от светоощущения до движения руки у лица.

До операции ВГД, измеряемое транспальпебральной тонометрией, варьировало от 9 до 30 мм рт.ст. (в среднем 18,5±5,4 мм рт.ст.).

Распределение пациентов по абсолютным значениям уровня ВГД представлено в табл. 1. Как видно из таблицы, чаще всего у пациентов транспальпебральной и пальпаторной тонометрией диагностировали нормотонус — 53 глаза (59,6%) и 58 глаз (65,2%) соответственно. Гипотонию обоими методами тонометрии диагностировали в трех случаях (3,4%) у пациентов с фистулой бельма (см. табл. 1).

На основании анализа данных УЗБМ и пОКТ у подавляющего количества пациентов — 78 глаз (87,7%) — определяли иридокорнеальные сращения обеими методиками на разном протяжении УПК (табл. 2, рис. 3): в одном квадранте — 5 глаз (5,8%), в двух квадрантах — 12 глаз (13,8%), в трех квадрантах — 10 глаз (6,9%), в четырех квадрантах — 58 глаз (60,9%). Это приводило к сужению или закрытию УПК в одном или нескольких квадрантах.

На 68 глазах имелись иридокорнеальные сращения на протяжении трех-четырех квадрантов, что на 22 глазах приводило к сращению бельма с радужкой и отсутствию передней камеры, что делало имплантацию дренажной трубки клапана Ахмеда в переднюю камеру технически сложно выполнимой манипуляцией. Из 22 глаз со сращенным бельмом в одном случае наблюдали полурассосавшийся хрусталик, в девяти случаях — нативный хрусталик и еще в одном случае — наличие ИОЛ. На 46 глазах с сохраненной передней камерой в центральных отделах в двух случаях отмечали полурассосавшийся хрусталик, в 32 случаях — нативный хрусталик и в трех случаях — наличие ИОЛ. Риск повреждения капсулы хрусталика с развитием катаракты на этапе парацентеза и имплантации дренажной трубки клапана в переднюю камеру у этих пациентов высок. Соответствующим образом данная манипуляция требовала большого опыта хирурга, чтобы избежать повреждения хрусталика.

Техника имплантации дренажного клапанного устройства Ахмеда имела некоторые особенности по сравнению с классической технологией, описанной Coleman A.L. (1995) [23]: Г-образный разрез конъюнктивы производили по лимбу длиной дуги 900 в том квадранте, где было меньше склерально-конъюнктивальных сращений и рубцов (на 83 глазах (93,3%) — в верхне-наружном квадранте, на шести глазах (6,7%) — в верхне-внутреннем); на 87 глазах (97,8%) производили выкраивание собственного поверхностного склерального лоскута, на двух глазах (2,2%) с истонченной склерой использовали дополнительную пластику; из-за мутной и васкуляризированной роговицы парацентез иглой 23G в переднюю камеру (по возможности), c последующей имплантацией дренажной трубки клапана, выполнялся «вслепую» по субъективным наружным ориентирам лимба и замерам циркуля; ввиду наличия рубцовых изменений конъюнктивы шовную фиксацию тела клапана Ахмеда не проводили, к эписклере фиксировали только дренажную трубку клапана нитью нейлона 8-0; с целью профилактики в послеоперационном периоде зрачкового гидростатического блока производили парацентез роговицы офтальмологическим ножом шириной 1 мм с последующей иридэктомией.

Технической сложностью имплантации клапана Aхмеда во всех случаях — 89 глаз — явилось кровотечение из новообразованных сосудов конъюнктивы, роговицы и сосудов радужки и необходимость длительного интраоперационного гемостаза. Коагуляцию сосудов не использовали ввиду и так выраженных нейротрофических расстройств фиброзных оболочек глаза, кровотечение останавливали использованием гемостатической губки, подконъюнктивальным введением Sol. Etamsylatum 12,5%.

Среднее значение ВГД, определяемого транспальпебральной тонометрией, на 10-е сутки послеоперационного периода составило 15,1±5,3 мм рт.ст., что было статистически достоверно ниже дооперационных значений. К 1-му мес. показатели ВГД, измеряемые транспальпебральной тонометрией, приобретали стабильно нормальные показатели, каковыми оставались в срок наблюдения до 4 лет (табл. 3).

Распределение пациентов по абсолютным значениям уровня ВГД представлено в табл. 4.

Пальпаторным методом тонометрии (см. табл. 4) на 10-е сутки послеоперационного периода у пациентов повышенного ВГД не выявлено, в остальные сроки наблюдения до 4 лет фиксировали различное количество пациентов с повышенным ВГД: наибольшее количество случаев повышения ВГД обнаружено в 6 мес. — 10 (12,4%).

В раннем послеоперационном периоде (1-10-е сутки) у всех пациентов осложнений имплантации клапана Ахмеда не наблюдали.

В более поздние сроки (11-е сутки — 4 года) послеоперационного периода наблюдали осложнения на 16 глазах (18%) (табл. 5).

В срок наблюдения от 6 мес. до 3 лет на двух глазах из 16 методом пОКТ и УЗБМ диагностировали дислокацию дренажной трубки клапана Aхмеда из ПОГ в слои склеры ввиду разрастания ретропротезной мембраны (РПМ) у пациентов с имплантированным кератопротезом, что привело к закрытию УПК и повышению ВГД (см. табл. 5). При этом рецидив дислокации дренажной трубки клапана Aхмеда из ПОГ ввиду разрастания РПМ на одном глазу был 2 раза (через 16 и 36 мес. после оперативного вмешательства). Данным пациентам произведено иссечение мембраны с повторной имплантацией дренажной трубки клапана в ПОГ (табл. 6).

Еще на двух глазах из 16 в сроки послеоперационного периода от 6 мес. до 2 лет была диагностирована протрузия (обнажение) дренажной трубки клапана Aхмеда без дислокации ее из ПОГ и повышения ВГД (см. табл. 5, рис. 5). Пациентам произведена пластика склеры и конъюнктивы (см. табл. 6).

Инкапсуляцию дренажного клапанного устройства Ахмеда с декомпенсацией гидродинамических расстройств глаза наблюдали на 10 глазах в срок послеоперационного наблюдения от 6 мес. до 2 лет (см. табл. 5). На 10 глазах из 10 было произведено иссечение капсулы около дренажа клапана Ахмеда (см. табл. 6). Однако на двух глазах это не привело к нормализации ВГД, в этих случаях была произведена имплантация дополнительного клапанного устройства Ахмеда (см. табл. 6): в одном случае — в верхне-внутреннем квадранте глазного яблока, в другом случае — в нижне-внутреннем квадранте. Во всех 10 случаях была достигнута нормализация ВГД.

На 1 глазу в срок наблюдения 18 мес. была диагностирована отслойка сетчатки на фоне протрузии кератопротеза с фильтрацией внутриглазной жидкости. Была произведена микроинвазивная субтотальная витрэктомия 25G с эндолазерной коагуляцией сетчатки и с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Это привело через 2 мес. после витрэктомии к нарушению гидродинамики глаза ввиду закупорки клапана Ахмеда силиконовым маслом (см. табл. 5). Пациенту была выполнена микроинвазивная ревизия витреальной полости с удалением силиконового масла и клапана Ахмеда и произведена реимплантация клапана Ахмеда (см. табл. 6).

У 1 пациента через 2 мес. после оперативного лечения диагностирован некроз теноновой капсулы и конъюнктивы с оголением дренажной трубки и тела дренажного клапанного устройства Ахмеда с дислокацией его на фоне выраженного воспалительного процесса глаза (см. табл. 5, рис. 6). В данном случае клапан Ахмеда был удален (см. табл. 6).

В результате проведенного лечения у 76 из 89 пациентов отмечалось улучшение зрения. При этом острота зрения колебалась от 0,02 до 0,1 на 38 глазах (42,6%), от 0,1 до 1,0 — на 51 глазу (57,4%). Одной из главных причин низкой остроты зрения после операции явилась атрофия зрительного нерва.

Обсуждение

Анализ литературных данных убедительно свидетельствует о сложности лечения вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории. Многие офтальмохирурги видят необходимость в лечении рефрактерной глаукомы проникающей дренажной хирургией [2, 4, 5, 7, 10, 13-15, 17, 20-22, 25, 28, 29, 31, 32, 36], однако часть офтальмохирургов доказывают большую эффективность в лечении данной патологии циклодеструктивными операциями [2, 11, 14, 25, 26, 28-30, 34].

На основании анализа, имеющихся в арсенале офтальмохирургов современных методов хирургического лечения рефрактерной вторичной глаукомы, с целью исключения бесконтрольной гипотонии в лечении вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории было использовано дренирование ПОГ клапаном Ахмеда 89 глаз.

Определяющим моментом в оценке непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения глаукомы являются функциональные результаты. Установлено, что после имплантации дренажного клапанного устройства Ахмеда все пациенты получили статистически достоверное снижение среднего значения ВГД, измеряемого транспальпебральной тонометрией. К 1-му мес. показатели ВГД, измеряемые транспальпебральной тонометрией, приобретали стабильно нормальные показатели (средние), каковыми оставались в срок наблюдения до 4 лет. В свою очередь стойкая компенсация ВГД способствовала сохранению зрительных функций, полученных при кератопротезировании, а также созданию хороших условий для последующего кератопротезирования.

Анализируя осложнения послеоперационного периода данных пациентов (см. табл. 5), можно отметить, что основным осложнением имплантации дренажной трубки клапана Aхмеда явилась его инкапсуляция (11,2%), что сопоставимо с данными мировой литературы лечения рефрактерной глаукомы имплантацией различных дренажей (27-62%) [26]. Количество таких осложнений, как дислокация дренажной трубки клапана Aхмеда из ПОГ (3,4%), обтурация дренажной трубки Ахмеда (2,3%), протрузия (обнажения) дренажной трубки клапана Aхмеда (2,3%) и др., также было сопоставимо с данными литературы по использованию дренажных трубчатых устройств [25, 26], и часто являлись осложнениями, связанными с наличием кератопротеза в глазу, а не самого дренажного устройства.

На 89 глазах в различные сроки послеоперационного лечения было выполнено 17 (19,1%) оперативных вмешательств с целью устранения осложнений имплантации клапана Ахмеда. В то время как до имплантации клапана Ахмеда на 31 глазу в анамнезе уже было произведено 54 классических АГО (174,2%), однако во всех случаях через 2-6 мес. после операции происходило рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости с повышением ВГД и требовало проведения еще одной АГО.

Выводы

АГО с имплантацией дренажного клапанного устройства Ахмеда у пациентов с вторичной глаукомой и сосудистым бельмом IV-V категорий ожоговой этиологии, в условиях изменения эластичности фиброзных оболочек глаз, высокой фибропластической активности тканей глаза и выраженными анатомо-топографическими изменениями структур ПОГ, значительно сокращает количество дополнительных АГО, позволяет получить стабилизацию физических функций глаза у 98,9% пациентов в срок наблюдения до 4 лет.

Это, в свою очередь, способствует созданию благоприятных условий для проведения кератопротезирования.

Поступила 28.10.2016

Источник