Этиология и патогенез ожогов глаз

Эпидемиология

Данные не найдены.

Классификация

В зависимости от воздействующего фактора:

• химический;
• термический;
• термохимический;
• лучевой.

Этиология

Ожоги возникают в результате воздействия на глаз различных химических веществ, повышенной температуры или радиации.

Патогенез

Общие особенности:

• прогрессирование и после удаления повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;
• склонность к возникновению рецидивов воспаления в сосудистой оболочке в различные сроки с момента ожога;
• тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.

Стадии ожогов:

• I стадия (до 2 сут): стремительное развитие некроза пораженных тканей, их гипергидратация, набухание соединительнотканых элементов роговицы, распад белково-полисахаридных комплексов, перераспределение кислых мукополисахаридов;
• II стадия (от 2 до 18 сут): выраженные трофические расстройства вследствие фибриноидного набухания;
• III стадия (до 2—3 мес): трофические расстройства и васкуляризация роговой оболочки вследствие гипоксии тканей;
• IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет): стадия рубцевания с повышенным образованием коллагеновых белков за счет повышения их синтеза клетками роговицы.

Схема поэтапного ведения пациентов

Клинические признаки и симптомы

Для ожогов I степени характерны возникновение гиперемии различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, появление поверхностных эрозий роговицы, а также гиперемии и незначительной отечности кожи век.

При ожогах II степени отмечается ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, матовый цвет роговицы за счет повреждения эпителия и поверхностных слоев стромы, образование пузырей на коже век.

Ожоги III степени характеризуются возникновением некроза конъюнктивы и роговицы вплоть до глубоких слоев кожи, занимающего не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы матовый или фарфоровый. Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.

При ожогах IV степени выявляется глубокий некроз, вплоть до обугливания, всех слоев век. Размер участков некроза конъюнктивы и склеры с ишемией поверхностных сосудов составляет более половины площади глазного яблока. Роговица приобретает фарфоровый цвет, возможно образование дефекта, занимающего более 1/3 поверхности, в некоторых случаях возможно прободение роговицы. Развивается вторичная глаукома и тяжелые сосудистые нарушения (передние и задние увеиты).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины.

Общие принципы лечения

Тактика лечения ожогов глаз заключается в оказании неотложной помощи, направленной на уменьшение действия повреждающего фактора на ткани глаза, с последующим консервативным и, при необходимости, хирургическим лечением.

При оказании неотложной помощи осуществляют интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10—15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слезных путей, а также тщательно удаляют инородные частицы. Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны.

Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляют только с целью сохранения глазного яблока. Они заключаются в удалении обожженных тканей, ранней первичной (в первые часы и сутки) или отсроченной (через 2—3 нед) блефаропластике свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке, с одномоментной пересадкой собственной слизистой оболочки на внутреннюю поверхность век и склеру.

Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке рекомендуется проводить только через 12— 24 мес после ожогов, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.

Лечение при I стадии ожогов глаз

Проводят длительную ирригацию конъюнктивальной полости (в течение 15— 30 мин). Химические нейтрализаторы используются в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на ткани глаза.

При ожогах негашеной известью:

Аммония хлорид, 10% р-р, орошение, инстилляции

Виннокаменная кислота, 0,1%% р-р, орошение, инстилляции.

При ожогах щелочью:

Борная кислота, 2% р-р, орошение, инстилляции или Лимонная кислота, 5% р-р, орошение,

инстилляции или Молочная кислота, 0,1% р-р, орошение,

инстилляции или Уксусная кислота, 0,01% р-р, орошение, инстилляции.

При ожогах кислотой:

Натрия гидрокарбонат, 2% р-р, орошение, инстилляции.

При ожогах серной кислотой:

Кальция глюконат, 0,4% р-р, орошение, инстилляции.

При ожогах тиоловыми ядами:

Димеркапрол, 5% р-р, орошение, инстилляции.

При ожогах раствором аммиака:

Соляная кислота, 1 капля в 100 мл изотонического р-ра натрия хлорида, орошение, инстилляции.

При ожогах анилиновыми красителями:

Танин, 3% р-р, орошение, инстилляции.

• Затем назначают антибактериальные, антисептические и противовоспалительные ЛС:
• Офлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
• Тобрамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
• Ципрофлоксацин, 0,3% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут
• Карбетопендициний бромид/борная кислота/натрия тетраборат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
• Пиклоксидин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
• Сульфацетамид, 10—20% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут или
• Цинка сульфат/борная кислота, глазные капли, промывание конъюнктивальной полости 3—4 р/сут, 10—14 сут
• Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 —2 капли 3—4 р/сут, 10—14 сут.

При развитии увеита в отсутствие эрозии роговицы:

Гидрокортизон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут, 7—14 сут или

Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут или глазная мазь,за нижнее веко 3—4 р/сут, 7—14 сут.

Возможно также применение комбинированных ЛС, содержащих антибактериальное средство и ГКС:

• Гентамицин/бетаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
• Неомицин/дексаметазон, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
• Неомицин/полимиксин В/дексаметазон, глазная мазь, за нижнее веко 3—4 р/сут или глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут или
• Тобрамицин/дексаметазон, суспензия офтальмологическая, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—6 р/сут, 10—14 сут.

Одновременно применяют мидриатики и ЛС, улучшающие эпителизацию:

• Атропин, 1% р-р, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1—2 р/сут, 3—5 сут или
• Фенилэфрин, 2,5 или 10% р-р, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут или
• Циклопентолат, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 2—3 р/сут, 10—14 сут
• Депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Депротеинизированный гемодериват из сыворотки крови крупного рогатого скота, 20% гель глазной, за нижнее веко 1—3 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

При тяжелых ожогах и выраженной интоксикации к лечению добавляют:

• Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл в сочетании с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, до 8 сут или Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/ кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, до 8 сут
• Кальция хлорид, 10% р-р, в/в капельно 10 мл 1 р/сут, до 8 сут
• Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или Фексофенадин внутрь 120—180 мг 1 р/сут после еды, 7—10 сут или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7—10 сут
• Апротинин, р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, до 25 введений.

При тяжелых ожогах по показаниям необходимо проводить профилактику столбняка (противостолбнячный анатоксин или противостолбнячная сыворотка, п/к 1500—3000 МЕ).

Хирургическое лечение заключается в секторальной конъюнктивотомии, парацентезе роговицы, некрэктомии конъюнктивы и роговицы, тенонопластике, биопокрытии роговицы, пластике век, послойной кератопластике.

Лечение при II стадии ожогов глаз

Дополнительно к вышеназванным ЛС используются иммуномодуляторы, антигипоксические ЛС, метаболики и ЛС, ускоряющие репаративные процессы:

• Левамизол внутрь 150 мг 1 р/сут, 3 сут (2—3 курса с интервалом 7 сут)
• Системные энзимы по 3—10 табл 3 р/сут за 30 мин до еды, запивая водой, 2—3 нед
• Метилэтилпиридинол, 1% р-р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 инъекций
• Витамин Е, 5% масляный р-р, внутрь 100 мг/сут, 20—40 сут
• Аскорбиновая кислота, 5 или 10% р-р, в/м 1 р/сут, 10—14 сут
• Гликопептид, выделенный из сыворотки крови крупного рогатого скота, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Гликозаминогликаны соединительной ткани роговицы, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Комплекс нуклеотидов и нуклеозидов, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Таурин, глазные капли 4%, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Фибронектин, глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1—2 капли 3—4 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально. Хирургическое лечение заключается в тектонической послойной или сквозной кератопластике.

Лечение при III стадии ожогов глаз

При необходимости используют гипотензивные ЛС:

• Бетаксолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Дорзоламид, 2% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 1 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально или
• Тимолол, 0,5% глазные капли, в конъюнктивальную полость по 1 капле 2 р/сут, длительность лечения устанавливают индивидуально.

Хирургическое лечение заключается в кератопластике по экстренным показаниям, антиглаукоматозных операциях.

Лечение при IV стадии ожогов глаз

• Бетаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2 мг 1 р/нед, 3—4 введения или
• Дексаметазон парабульбарно или субконъюнктивально 2—4 мг 1 р/сут, 7—10 введений или
• Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/нед, 3—4 введения
• Физиотерапия (электрофорез с лидазой)
• Массаж век.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение выраженности боли и гиперемии глаза, повышение или стабилизация остроты зрения, восстановление нормального уровня ВГД.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Длительное применение ГКС может приводить к повышению ВГД, способствовать развитию катаракты и размножению микроорганизмов.

Ошибки и необоснованные назначения

Использование ГКС при эрозиях и других дефектах роговицы может приводить к увеличению выраженности воспаления в глазу, появлению болевого синдрома.

Прогноз

Прогноз зависит от химических и физических свойств реагента, времени экспозиции. При ожогах III и IV степени прогноз, как правило, неблагоприятный.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов