Лекарства при вестибулярном головокружении
Фармакотерапевтическая помощь при головокружении
Головокружение — нарушение ориентации тела в пространстве — хотя бы раз в жизни наверняка испытывал каждый человек. Данное нарушение здоровья возникает в том случае, когда информация, поступающая в головной мозг от вестибулярного анализатора, не соответствует информации, получаемой от других систем, участвующих в поддержании равновесия. Восприятие головокружения пациентом бывает разным: ему может казаться, что земля уходит из-под ног, что вращается он сам или окружающие предметы, и т.д.
Не являясь самостоятельной болезнью, головокружение может встречаться как симптом при 80 различных заболеваниях. При этом порядка 40% случаев обращений к врачу по поводу этого расстройства не сопровождаются постановкой определенного диагноза.
Чтобы выявить «корень зла» при головокружении и выбрать оптимальную схему терапии, необходимо тщательно изучить обстоятельства, при которых оно впервые возникло у пациента, установить частоту и длительность приступов, выяснить сопутствующие симптомы.
Взаимосвязь между длительностью пароксизмов головокружения и патологиями, вызывающими эти приступы, отражена в таблице.
Симптомы и патогенез
Симптоматика, позволяющая сделать выводы о патогенетических причинах головокружения, чрезвычайно разнообразна. Одна из наиболее распространенных сопутствующих жалоб у пациентов — нарушения слуха. Такие негативные признаки, как гул или жужжание, свист, ощущение заложенности ушей, глухота свидетельствуют о патологии внутреннего уха или вестибулокохлеарного нерва. Тяжелее всего переносится головокружение при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора (части внутреннего уха), сопровождающееся бледностью, потливостью, тошнотой и рвотой. Одностороннее нарушение слуха может быть признаком поражения преддверно-улиткового нерва. Выявленные искажения восприятия звуков часто указывают на поражение улитки.
Болевые ощущения, гнойные выделения из уха в сочетании с головокружением являются симптоматическими «маркерами» гнойного отита. Здесь необходимо отметить, что целенаправленный опрос больного помогает выявить связь головокружения с применением ототоксических лекарств, таких как, например, антибиотики аминогликозидового ряда (стрептомицин, гентамицин и др.). При приеме некоторых препаратов ототоксичность проявляется лишь через несколько недель. Основной жалобой в такой ситуации может быть атаксия (нарушение движений), усиливающаяся в темноте (например, когда пациент встает среди ночи) или когда больной закрывает глаза. У таких пациентов помимо жалоб на головокружение может присутствовать жалоба на снижение слуха. Клиническое исследование выявляет атаксию, усиливающуюся при закрытых глазах.
Нередко головокружение может сопровождать заболевания сердца и сосудов. Так, несистемное головокружение — один из симптомов анемии, внутреннего кровотечения, ортостатической гипотонии, аритмии и др. Здесь уместно сказать еще несколько слов о несистемном головокружении, сопряженном с приемом ряда лекарств. У некоторых пациентов это состояние возникает в ходе лечения уже упоминавшимися гентамицином и стрептомицином, а также рядом иных препаратов: канамицином, тетрациклинами, ингибиторами МАО, салицилатами (в больших дозах), ганглиоблокаторами, диуретиками, гипотензивными средствами, нитроглицерином, антиконвульсантами, фенотиазином, барбитуратами, хинином, хинидином.
Возвращаясь к сердечно-сосудистым «корням» патологии, следует указать, что атеросклероз и артериальная гипертензия являются распространенными этиологическими факторами вестибулярного головокружения. Нередко, впрочем, это патологическое состояние бывает обусловлено и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, например шейным остеохондрозом.
А вот при заболеваниях ЦНС головокружения часто сочетаются с чувством слабости и онемения в конечностях, с нарушениями глотания и речи. Обмороки на фоне головокружения требуют исключения пароксизмальной аритмии. Порою спутником головокружения бывает и нистагм (непроизвольные повторяющиеся движения глаз).
Головокружение также входит в число жалоб, наиболее часто предъявляемых пациентами с психогенными расстройствами. Головокружение может появиться после сильного стресса. В таких случаях органические поражения исчезают, оставляя фобический синдром как единственный симптом. У пациентов с подобными расстройствами ежедневное беспокойство вызывают все сенсорные стимулы. Они становятся визуально зависимы, т.е. любой вид движения приносит им страдания и заставляет закрывать глаза или искать устойчивости, цепляясь за прочные предметы. Такое нарушение может быть устранено общей терапией, включая вестибулярную реабилитацию. Трудности возникают при назначении пациенту транквилизаторов даже в малых дозах из-за частого несогласия пациента с таким лечением. Нелегко бывает и убедить больного встретиться с психотерапевтом вследствие негативного восприятия такого подхода к болезни. Терапевтический успех обычно наступает лишь через 6 мес. — 2 года.
Диагностика и лечение
Мы плавно переходим к проблеме терапии головокружений. Касаясь этого вопроса, следует помнить, что система поддержания равновесия базируется на взаимодействии трех сенсорных систем: органы зрения — внутреннее ухо — костно-мышечный аппарат. В молодом возрасте нарушение одной системы может компенсироваться нормальным функционированием другой. Однако сенсорные системы ослабевают с возрастом, и чем дальше, тем труднее им справляться с дополнительными нагрузками. К тому же в организме пожилого пациента развиваются различные патологические процессы, которые могут нарушать определенные функции. Вкупе все это ослабляет систему равновесия. Вот почему пожилым пациентам необходимо проводить комплексное лечение головокружения (например, коррекция зрения может привести к восстановлению системы равновесия).
В диагностике причин головокружений большая роль отводится своевременному выявлению ранних форм хронических нарушений мозгового кровообращения — начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), о большой распространенности которых свидетельствуют многочисленные клинико-эпидемиологические исследования. Нарастающие проявления НПНКМ ведут к развитию дисциркуляторной энцефалопатии — постепенно прогрессирующему органическому изменению мозговой ткани вследствие хронической мозговой сосудистой недостаточности, при которой тяжесть и частота головокружений значительно усиливаются.
Как же осуществляется медикаментозная терапия дисциркуляторной энцефалопатии? Для коррекции артериальной гипертензии — наиболее частой причины указанной «головокружительной» патологии — эффективно использование ингибиторов АПФ, ?-адреноблокаторов, антагонистов кальция, диуретиков (выбор группы препаратов и подбор доз индивидуальны). Коррекцию гиперлипидемии — еще одного распространенного фактора дисциркуляторной энцефалопатии — проводят при помощи диеты и приема гиполипидемических препаратов. Коррекция реологических показателей крови производится посредством индивидуального варьирования дозировок и тактики применения ацетилсалициловой кислоты, тиклида и других антиагрегантов.
Рекомендуется длительная поддерживающая терапия с использованием церебральных вазодилататоров, например, винпоцетина (Кавинтона), который способствует не только устранению головокружения, но и проявлению ряда нейропротективных эффектов: улучшению памяти, стабилизации эмоционально-волевой сферы, уменьшению выраженности астении, цефалгий, вестибуло-мозжечковых нарушений. Препарат назначается в дозе 5-10 мг (1-2 таб.) 3 раза в день, длительное время.
Пациентам, у которых головокружения сопряжены с миофасциальным синдромом, помогают препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Из средств, влияющих на состояние вестибулярного аппарата (вестибулометрические ЛС), могут назначаться:
- блокаторы медленных кальциевых каналов — циннаризин (Стугерон), назначаемый по 25 мг 3 раза в день в течение длительного времени, или флунаризин (по 5 мг 3-4 раза в день);
- противорвотное средство центрального действия тиэтилперазин (Торекан) — по 6,5 мг 3 раза в день;
- h2-гистаминоблокатор дименгидринат (Драмина, Сиэль) — по 50 мг 1-3 раза в день.
Некоторым больным хорошо помогает транквилизатор диазепам (Реланиум, Седуксен), используемый как для снятия приступов головокружения (разжевать 1 таб. — 5 мг), так и для их профилактики (по 1/2-1 таб. 1-3 раза в день).
Эффективным средством для купирования острых приступов головокружения, а также для длительной поддерживающей терапии является Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) — антагонист Н3-рецепторов гистамина. При остром приступе головокружения рекомендуется прием 16-24 мг препарата, который выпускается в трех дозировочных вариациях — в таблетках по 8 мг, 16 мг и 24 мг. Обычно приступ купируется через 30-45 мин. после приема. Поддерживающая доза — 16 мг 3 раза в день в течение месяца, затем по 8 мг утром и вечером. Препарат противопоказан при гастродуоденальных язвах, бронхиальной астме в стадии обострения, феохромоцитоме, индивидуальной непереносимости.
При головокружении возможно применение антигистаминных препаратов, которые подавляют активность лабиринта. Помимо уже названного дименгидрината, это меклозин (по 25 мг 4 раза в день) или прометазин (по 25 мг 2-3 раза в день или 2 мл внутримышечно).
Из препаратов, нормализующих кровоснабжение и энергетические процессы вестибулярных нейронов, при лечении пациентов с головокружением врачи нередко назначают препарат Танакан. В своей действующей основе он содержит три ключевые фракции биологически активных веществ растения гинкго билоба:
- флавоноидные гликозиды, проявляющие антиоксидантное действие, стабилизирующие клеточные мембраны, подавляющие агрегацию тромбоцитов;
- терпеновые вещества, которые регулируют тонус артерий, капилляров и вен;
- органические кислоты, повышающие активность флавоноидов и терпенов.
Таким образом, Танакан улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой, проявляет вазорегулирующее действие на всю сосудистую систему, снижает вязкость крови, оказывает антигипоксическое действие на ткани и др. Назначается препарат по 40 мг (1 таб. или 1 мл питьевого раствора) 3 раза в день в течение 2-3 мес. В настоящее время Танакан активно применяется и детскими неврологами.
При рецидивах вестибулярного головокружения назначают повторные курсы Танакана, а также специальную вестибулярную гимнастику.
Источник: журнал «Российские аптеки» №16 2007.
Источник
Лекарства от головокружения
Цены «АСНА Экономия» будут доступны при сумме корзины от 3000 руб.
Цены «АСНА Экономия» будут доступны при сумме корзины от 3000 руб.
- АСНА
- /Каталог
- /Лекарства и БАД
- /Заболевания нервной системы
- /Головокружение
Действующее вещество
Бетагистин*
Бетагистин*
Дименгидринат*
Циннаризин*
Дозировка
16 мг
24 мг
25 мг
48 мг
50 мг
8 мг
Показать все
Страна-производитель
Болгария
Венгрия
Германия
Китай
Россия
Турция
Франция
Хорватия
Показать все
Производитель
Акрихин ОАО
Актавис Групп ПТС ехф.
Анжеро-Судженский ХФЗ
Аспера
Атолл ООО
Белупо
Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ
Верофарм ООО
Вертекс АО
Внешторг Фарма
Гедеон Рихтер ОАО
Доминанта-Сервис
Зелдис
Канонфарма продакшн ЗАО
Лаборатории Буарон
Материа Медика Холдинг НП
Обновление
Оболенское ФПО
Озон ООО
Пранафарм ООО
Рафарма
Северная звезда НАО
Синсин Фармасьютикал
Софарма АО
ЦНТ Здоровье
Штада
Эбботт
Эбботт Продактс Оперейшнз ЭйДжи
Ядран Галенский Лаборатор
Показать все
Показать цены:
Все аптеки
В любимых
Сначала популярное
По рецепту
Бетасерк 24мг 60 шт. таблетки
Эбботт
Бетасерк
(0)
Цена от
1 022₽
По рецепту
Бетагистин-Вертекс 24мг 60 шт. таблетки Вертекс Ао
Вертекс АО
Бетагистин-Вертекс
(0)
Цена от
257₽
Драмина 50мг 10 шт. таблетки Ядран
Ядран Галенский Лаборатор
Драмина
(1)
Цена от
156₽
По рецепту
Вестибо 24мг 30 шт. таблетки
Актавис Групп ПТС ехф.
Вестибо
(6)
Цена от
275₽
По рецепту
Циннаризин 25мг 50 шт. таблетки
Циннаризин
(0)
Цена от
44₽
По рецепту
Стугерон 25мг 50 шт. таблетки
Гедеон Рихтер ОАО
Стугерон
(0)
Цена от
160₽
По рецепту
Бетасерк 16мг 30 шт. таблетки
Эбботт
Бетасерк
(10)
Цена от
499₽
По рецепту
Бетагистин 16мг 30 шт. таблетки
Озон ООО
Бетагистин
(0)
Цена от
55₽
По рецепту
Циннаризин Софарма 25мг 50 шт. таблетки
Софарма АО
Циннаризин Софарма
(0)
Цена от
39₽
По рецепту
Бетагистин-Вертекс 16мг 30 шт. таблетки Вертекс Ао
Вертекс АО
Бетагистин-Вертекс
(0)
Цена от
221₽
По рецепту
Бетасерк 24мг 20 шт. таблетки
Эбботт
Бетасерк
(0)
Цена от
437₽
По рецепту
Бетагистин-Вертекс 24мг 20 шт. таблетки Вертекс Ао
Вертекс АО
Бетагистин-Вертекс
(0)
Цена от
270₽
По рецепту
Бетагистин Канон 24мг 60 шт. таблетки
Канонфарма продакшн ЗАО
Бетагистин Канон
(0)
Цена от
312₽
По рецепту
Тагиста 24мг 30 шт. таблетки
Штада
Тагиста
(0)
Цена от
55₽
По рецепту
Вестикап 24мг 30 шт. капсулы
Озон ООО
Вестикап
(0)
Цена от
279₽
По рецепту
Вертран 24мг 30 шт. таблетки
Белупо
Вертран
(2)
Цена от
150₽
Авиамарин 50мг 10 шт. таблетки
Оболенское ФПО
Авиамарин
(2)
Цена от
157₽
По рецепту
Бетасерк 8мг 30 шт. таблетки
Эбботт
Бетасерк
(0)
Цена от
354₽
По рецепту
Циннаризин 25мг 50 шт. таблетки
Доминанта-Сервис
Циннаризин
(0)
Цена от
35₽
Вертигохель 50 шт. таблетки для рассасывания гомеопатические Biologische Heilmittel Heel GmbH
Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ
Вертигохель
(0)
Цена от
365₽
По рецепту
Вестибо 16мг 30 шт. таблетки
Актавис Групп ПТС ехф.
Вестибо
(0)
Цена от
202₽
Трэвелдрим браслет от укачивания для мальчиков пираты 2 шт.
Зелдис
Трэвелдрим
(1)
Цена от
339₽
Коккулин 30 шт. таблетки для рассасывания
Лаборатории Буарон
Коккулин
(0)
Цена от
243₽
Авиа-Море 20 шт. таблетки для рассасывания
Материа Медика Холдинг НП
Авиа-Море
(0)
Цена от
114₽
По рецепту
Бетагистин-Сз 24мг 60 шт. таблетки
Северная звезда НАО
Бетагистин-Сз
(0)
Цена от
216₽
По рецепту
Бетагистин 24мг 60 шт. таблетки
Озон ООО
Бетагистин
(0)
Цена от
111₽
По рецепту
Тагиста 16мг 30 шт. таблетки
Штада
Тагиста
(0)
Цена от
48₽
По рецепту
Бетасерк Лонг 48мг 28 шт. таблетки с модифицированным высвобождением покрытые пленочной оболочкой
Эбботт Продактс Оперейшнз ЭйДжи
Бетасерк Лонг
(0)
Цена от
1 073₽
Показать еще
123
Источник
Семь принципов лечения вестибулярного головокружения и результаты исследования
Вестибулярное головокружение (ВГ) относится к числу наиболее распространенных синдромов: ежегодно его испытывают около 5% людей [1]. Распространенность В.Г. увеличивается с возрастом. Женщины страдают вестибулярными расстройствами в 2-3 раза чаще мужчин. Наиболее распространенными причинами ВГ являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, вестибулярный нейронит, инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА). ВГ, как правило, сопровождается выраженной неустойчивостью, а также тошнотой и рвотой. Приступы В.Г. тяжело переносятся пациентами, а тревога и ожидание новых приступов нередко приводят к формированию эмоциональных расстройств, затрудняющих вестибулярную компенсацию. Все это делает особенно актуальным использование и поиск наиболее эффективных методов купирования ВГ.
Выбор современных методов лечения ВГ достаточно широк. При этом эффективное лечение основывается на установлении причины вестибулярных нарушений. В нашей стране нередко переоценивается вклад в ВГ цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии или заболеваний шейного отдела позвоночника. Между тем проведенные в последние годы крупные исследования показывают, что наиболее распространенными причинами головокружения могут быть и другие заболевания: расстройства периферического вестибулярного анализатора (ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит) и мигрень.
Семь принципов повышения эффективности лечения ВГ
1. В острейшем периоде ВГ показаны вестибулярные супрессанты. К классическим вестибулярным супрессантам относятся антигистаминные средства и бензодиазепины. Кроме них могут применяться и некоторые другие препараты: блокаторы кальциевых каналов и ацетиллейцин.
Антигистаминные средства. При ВГ эффективны только те h2-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в сутки), прометазин (25 мг 2-3 раза в сутки внутрь или внутримышечно), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг внутримышечно) и меклозин (25-100 мг/сут внутрь) [2, 3]. Побочные эффекты вестибулярных супрессантов включают сонливость, сухость во рту, спутанность сознания.
Бензодиазепины. Тормозным медиатором вестибулярной системы является ГАМК, а бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК, чем и объясняется эффект этих препаратов при В.Г. Бензодиазепины даже в небольших дозах значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Чаще назначают лоразепам, который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг). Диазепам в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать В.Г. Клоназепам менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, по-видимому, не уступает по эффективности лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при ВГ не эффективны [4]. Недавно проведенное сравнительное исследование эффективности лоразепама и прометазина продемонстрировало большую эффективность последнего в качестве препарата для купирования ВГ [5].
Другие вестибулярные супрессанты. К менее распространенным вестибулярным супрессантам относятся ацетиллейцин и блокаторы кальциевых каналов. Эффективность ацетиллейцина (в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации) обусловлена его взаимодействием с фосфолипидами клеточных мембран и способностью регулировать мембранный потенциал нейронов вестибулярных ядер и клеток Пуркинье [6]. Блокаторы кальциевых каналов — нимодипин, верапамил, флунаризин (не зарегистрирован в Российской Федерации) и циннаризин — блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы нейронов лабиринта внутреннего уха. Эти препараты уступают по эффективности антигистаминным средствам и бензодиазепинам [7]. Иногда в качестве вестибулярных супрессантов применяют антихолинергические средства (скополамин, платифиллин). Эти препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур, уменьшая тем самым головокружение [3]. Однако некоторые побочные эффекты этих лекарственных средств, в частности сонливость и нарушение зрения вследствие расстройства аккомодации, накладываясь на вестибулярные симптомы, в ряде случаев лишь ухудшают состояние пациентов, что существенно ограничивает их применение в последнее время. В результате эти препараты чаще применяются для профилактики укачивания, а не для лечения ВГ.
2. Противорвотные средства усиливают и дополняют эффект вестибулярных супрессантов в остром периоде ВГ. Они не влияют на выраженность ВГ, но уменьшают часто сопровождающие его вегетативные симптомы: тошноту и рвоту. К наиболее распространенным противорвотным средствам относятся фенотиазины, в частности прохлорперазин (5-10 мг 3-4 раза в сутки). Метоклопрамид (10 мг внутримышечно) и домперидон (10-20 мг 3-4 раза в сутки, внутрь) — блокаторы периферических D2-рецепторов — нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым также оказывают противорвотное действие [8]. Ондансетрон — блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов — также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах [9]. Побочными эффектами противорвотных средств являются сухость во рту, сонливость, экстрапирамидные расстройства.
3. Длительность приема вестибулярных супрессантов и противорвотных средств не должна превышать 2-3 сут. Вестибулярные супрессанты и противорвотные средства угнетают ЦНС и таким образом замедляют вестибулярную компенсацию [10, 11]. Исследования на животных показали, что такие препараты, как фенобарбитал, хлорпромазин, диазепам и антагонисты АКТГ, замедляют вестибулярную компенсацию и задерживают восстановление [12]. Эти данные послужили поводом рекомендовать ограничение приема вестибулярных супрессантов при остром ВГ (2-3 дня). Причем и этот срок по возможности сокращают. На практике поводом для отмены вестибулярных супрессантов становится прекращение рвоты. Вместо вестибулярных супрессантов назначают вестибулярную гимнастику и препараты, стимулирующие центральную вестибулярную компенсацию.
4. Вестибулярная гимнастика стимулирует вестибулярную компенсацию и ускоряет восстановление. Среди методов лечения заболеваний вестибулярной системы реабилитация занимает особое место. Причин этого несколько, прежде всего — ее высокая эффективность и иногда отсутствие серьезной альтернативы со стороны медикаментозной терапии. В результате сегодня, в соответствии с международными рекомендациями, вестибулярная гимнастика занимает едва ли не основное место в комплексном лечении практически любого заболевания вестибулярной системы, будь то центральная или периферическая вестибулопатия.
Гимнастика при вестибулярных расстройствах складывается из четырех групп упражнений: для стабилизации взора, на тренировку постуральной устойчивости и походки, на сенсорное замещение и на габитуацию. Вестибулярная гимнастика должна начинаться как можно раньше (не позднее 1-й недели заболевания) [13]. Перенос сроков начала реабилитации на более позднее время, скорее всего, замедлит вестибулярную компенсацию и продлит сроки нетрудоспособности. Помимо раннего начала, существует еще несколько правил вестибулярной реабилитации, способных повысить ее эффективность: не использовать однообразные упражнения и подбирать их с учетом потребностей повседневной активности пациентов, учитывать когнитивные функции пациента и сопутствующие заболевания, влияющие на равновесие, принимать меры для снижения тревоги и депрессии, поскольку эти состояния затрудняют вестибулярную компенсацию [14].
5. Эффективность вестибулярной гимнастики можно повысить с помощью препаратов, стимулирующих вестибулярную компенсацию. Некоторые вещества обладают свойством стимулировать центральную вестибулярную компенсацию. Исследования на животных показали, что амфетамин, кофеин и АКТГ ускоряют вестибулярную адаптацию [12]. Среди лекарственных средств способность стимулировать вестибулярную компенсацию обнаружена у бетагистина дигидрохлорида (бетасерк), пирацетама и экстракта гингко билоба [15-17]. Эффективность этих лекарственных средств обусловлена их влиянием на нейропластичность ЦНС и в некоторых случаях подтверждена не только экспериментальными, но и клиническими исследованиями. Так, результаты плацебо-контролируемого исследования [17] показали, что бетагистина дигидрохлорид в 3 раза ускоряет наступление эффектов вестибулярной реабилитации у пациентов с односторонней непрогрессирующей периферической вестибулопатией, возникшей вследствие лабиринтэктомии при болезни Меньера.
Продолжительность применения этих препаратов до конца не ясна, по-видимому, определяется характером вестибулярного повреждения и, следовательно, ожидаемыми сроками вестибулярной компенсации. Если при односторонней периферической вестибулопатии компенсация наступает ориентировочно через 2 мес, то при двусторонней, а также при центральных вестибулярных расстройствах — значительно медленнее: в течение нескольких месяцев или лет [18].
6. Патогенетически обоснованное лечение основывается на выяснении причины ВГ. Высокая частота диагностических ошибок при ВГ, возникающих вследствие переоценки роли сосудистых и цервикогенных механизмов в развитии вестибулярной дисфункции, существенно снижает эффективность лечения головокружения в целом. Следствием неадекватной диагностики становится широкое использование вазоактивных и ноотропных препаратов, значение которых в лечении наиболее распространенных причин ВГ (периферические вестибулярные расстройства и вестибулярная мигрень) невелико. Вместе с тем возможности патогенетически обоснованного медикаментозного и немедикаментозного лечения вестибулярных заболеваний расширились в последнее время в связи с появлением новых лекарственных средств и усовершенствованием вестибулярной гимнастики.
Лечение ДППГ главным образом заключается в использовании лечебных репозиционных маневров. Маневры разработаны для лечения каналолитиаза различных полукружных каналов; эффективность их высока и приближается к 100%. Медикаментозное или хирургическое лечение ДППГ в большинстве случаев не требуется [19].
Лечение болезни Меньера состоит из нескольких этапов. На первом этапе применяются консервативные подходы, которые сводятся к бессолевой диете, использованию диуретиков и бетагистина дигидрохлорида. Если в течение полугода результатов достичь не удается и приступы ВГ продолжаются, проводят транстимпанальные инъекции кортикостероидов или гентамицина. Наконец, если и эти мероприятия неэффективны, прибегают к хирургическому лечению — лабиринтэктомии, или селективной нейрэктомии вестибулярной части преддверно-улиткового нерва [20-23].
Лечение вестибулярного нейронита сводится к использованию симптоматических средств (вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов) в остром периоде заболевания с последующим подбором упражнений вестибулярной реабилитации в сочетании с препаратами, стимулирующими вестибулярную компенсацию [24].
При вестибулярной мигрени для профилактики приступов головокружения назначают те же препараты, что и при обычной мигрени: β-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), антидепрессанты (трициклические или СИОЗС), противоэпилептические препараты (например, топирамат, ламотриджин или препараты вальпроевой кислоты), блокаторы кальциевых каналов (например, флунаризин). Для купирования приступов вестибулярной мигрени, помимо вестибулярных супрессантов и противорвотных средств, используют триптаны и НПВС [25, 26].
Для лечения центральных вестибулярных расстройств, которые возникли, например, вследствие инсульта, травмы или РС, используют симптоматические средства, направленные на уменьшение осциллопсии и неустойчивости [27]. Среди таких препаратов — баклофен, мемантин, габапентин, аминопиридин, ацетиллейцин [28].
7. По данным исследования VIRTUOSO, бетагистина дигидрохлорид может уменьшать частоту приступов ВГ вне зависимости от причины их возникновения. Бетагистин впервые был зарегистрирован в Канаде в 1968 г. и с тех пор широко применяется во всем мире для лечения заболеваний, проявляющихся В.Г. Бетагистин является сильным антагонистом H3-рецепторов и слабым агонистом h2-рецепторов [29]. Воздействуя на h2-рецепторы внутреннего уха, бетагистин оказывает выраженное сосудорасширяющее действие [30]. Уменьшение количества приступов головокружения при лечении бетагистином обусловлено, по-видимому, увеличением тока крови во внутреннем ухе, что снижает в нем повышенное эндолимфатическое давление, восстанавливая баланс между продукцией и обратным всасыванием эндолимфы [31]. Кроме того, в различных исследованиях на животных показано, что бетагистин способен улучшать вестибулярную компенсацию, проявляя прямое гистаминергическое действие; препарат ускоряет высвобождение и метаболизм гистамина, блокируя пресинаптические гистаминовые рецепторы H3 (в вестибулярных и туберомамиллярном ядрах) [30].
Клиническая эффективность бетагистина оценивалась в нескольких исследованиях. При этом в ряде исследований эффективность бетагистина была подтверждена [17, 32, 33], тогда как по результатам других не отличалась от эффективности плацебо [34].
Целью недавно завершившейся международной наблюдательной программы VIRTUOSO была оценка эффектов применения бетагистина дигидрохлорида (бетасерк) в дозе 48 мг/сут в форме таблеток в рутинной клинической практике у амбулаторных пациентов с В.Г. При этом не только оценивался общий клинический ответ в течение периода терапии, но и отсроченные эффекты лечения, определяемые по частоте приступов ВГ в течение 2 мес после завершения приема бетагистина [35].
Дизайн исследования. Исследование представляло проспективную многоцентровую несравнительную постмаркетинговую наблюдательную программу, в которой принимали участие 23 медицинских центра и 309 пациентов; 305 пациентов завершили наблюдательную программу. В программу включались пациенты, которым бетагистин назначался в соответствии с инструкцией по применению препарата и клиническими рекомендациями по лечению заболевания, проявляющегося приступообразным В.Г. Бетагистин назначался в дозе 48 мг/сут. Лечение продолжалось 1-2 мес; период наблюдения после прекращения лечения составил 2 мес.
В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, страдающие приступообразным ВГ известной или неизвестной этиологии, которым было назначено лечение препаратом бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) в суточной дозе 48 мг. Все пациенты давали согласие на использование и обработку персональных данных. Включаемые в программу пациенты не могли принимать бетагистин 5 и более дней до оформления письменного согласия и включения в исследование.
В качестве критериев эффективности лечения оценивались количество и доля пациентов с клиническим ответом на момент завершения терапии в ходе наблюдения в рамках программы, при оценке по шкале тяжести ВГ и клинического ответа (SVVSLCRE). Кроме того, выявляли изменение частоты эпизодов ВГ на момент завершения терапии в ходе наблюдения в рамках программы по сравнению с визитом включения среди пациентов, получавших лечение бетагистина дигидрохлоридом. Также оценивался общий клинический ответ отдельно по оценке врача и пациента, определяемый по 4-балльной шкале, где 4 — выраженное улучшение, 3 — значительное улучшение, 2 — незначительное улучшение и 1 — ухудшение. Анализировалось изменение частоты эпизодов ВГ в течение 2 мес после окончания терапии по сравнению с завершением периода терапии. Наконец, на фоне лечения определялся регресс связанных с головокружением симптомов (звон в ушах, нарушение слуха, тошнота, рвота, слабость и головная боль) по мнению врача и пациента.
Результаты исследования. Клиническая эффективность лечения по шкале SVVSLCRE оценивалась как значительное улучшение, выраженное улучшение или очень выраженное улучшение в 74,1% случаев (p<0,001). Количество приступов головокружения в месяц на фоне приема бетагистина сократилось в среднем с 8,0 до 3,0 (p<0,001). За период 2-месячного наблюдения после прекращения приема препарата количество приступов продолжало снижаться до полного исчезновения к концу 1-го месяца наблюдения (p<0,001). Этот эффект сохранялся и к концу 2-го месяца наблюдения.
Общий клинический ответ на лечение бетагистином (к концу 2-го месяца приема препарата) по мнению врача оценивался как выраженное улучшение или значительное улучшение в 94,4% случаев, а по мнению пациента — в 95,4% случаев.
Бетагистин оказывал влияние и на сопутствующие головокружению симптомы. Эффективность лечения сопутствующих симптомов оценивалась как выраженное улучшение или значительное улучшение в 71,4% случаев к концу 1-го месяца приема препарата и в 90,5% случаев к концу 2-го месяца по мнению и врача, и пациента.
Наблюдательная программа продемонстрировала высокую безопасность бетагистина дигидрохлорида и низкую частоту побочных эффектов. Лишь один пациент досрочно выбыл из исследования по причине отсутствия эффективности лечения и нарастания частоты приступов головокружения. Серьезных Н.Я. зарегистрировано не было.
Таким образом, наблюдательная программа VIRTUOSO подтверждает результаты ранее проведенных исследований, которые свидетельствовали об эффективности бетагистина в дозе 48 мг/сут при В.Г. Исследование продемонстрировало значимое снижение частоты приступов ВГ вне зависимости от этиологии заболевания. Важным результатом исследования стало обнаружение отсроченного эффекта лечения бетагистином: количество приступов продолжало снижаться в течение 2 мес после прекращения приема препарата. Этот результат может косвенно свидетельствовать в пользу стимуляции под влиянием бетагистина центральной вестибулярной компенсации. Низкая частота побочных эффектов подтверждает хорошую переносимость и высокую безопасность бетагистина. Все эти данные позволяют рекомендовать включение бетагистина дигидрохлорида (бетасерк) в комплексную терапию различных заболеваний, проявляющихся ВГ, среди которых не только болезнь Меньера, но и другие расстройства периферических или центральных отделов вестибулярного анализатора.
В целом, при соблюдении перечисленных выше принципов, лечение заболеваний, проявляющихся ВГ, может быть достаточно эффективным. Перспективным представляется поиск вестибулярных супрессантов, не подавляющих вестибулярную компенсацию, усовершенствование методов патогенетически обоснованной терапии и проведение клинических исследований, направленных на подтверждение эффективности существующих вариантов лечения, а также поиск способов стимуляции вестибулярной компенсации при различных периферических и центральных вестибулярных расстройствах.
Конфликт интересов: авторы заявляют об участии в наблюдательном исследовании VIRTUOSO, спонсируемом компанией «Эбботт».
*: zamergrad@hotmail.com
Источник