Онемение после обморожения не проходит

Долгосрочные последствия обморожения. Этапы восстановления.

Привет!

В ноябре я ходила в горы и привезла оттуда обморожение ног.

Беглое изучение форумов и статей на эту тему показало, что почти все пишут, что делать и ожидать в первые сутки, но вот про долгосрочные последствия обморожения информации мало.

Поэтому напишу пост о личном опыте. Возможно, кому-то поможет, хотя бы чисто психологически. Коротко стадии и сроки восстановления приведены в конце, если вы ищете их, остальное можно промотать. В начале расскажу чуть подробнее о том, куда я ходила и что делала в первые дни.

Советы вроде приведенных ниже (местами спорные), встречаются очень часто и могут быть эффективны. Но по-моему, довольно сложно заработать обморожение, имея в своем распоряжении следующие волшебные средства:

— согреться в теплом помещении;

— погреться в горячей воде;

— вызвать «скорую»;

— etc.

Люди, у которых есть доступ к центральному отоплению, электричеству, горячей воде и срочной медицинской помощи, едва ли окажутся в такой ситуации.

Короче говоря, дело было в горах, далеко от цивилизации, из средств обогрева была маленькая газовая горелка, а пройти требовалось большое расстояние по уши в снегу и почти без дороги. Подробности несущественны. Если вы это читаете, вы, вероятно, на собственном опыте убедились, что иногда лечение обморожения реально начать только на вторые-третьи сутки. По объективным причинам.

До самолета я добралась через несколько часов после того, как дело приняло интересный оборот. В машине сняла полностью заледеневшие ботинки. Обратно в них влезть не удалось, поэтому я купила в аэропорту сувенирные кавказские тапочки из овечьей шерсти. Тапочки дали мне возможность передвигаться (пусть и со скоростью гусеницы), но не спасли от обморока на летном поле. До причин обморока я докапываться не стала, но если у вас вдруг тоже случилась такая неприятность, могу порадовать — последствий он никаких не имел.

Исходные данные по прилету в Москву (прошло больше суток, но ненамного):

— почти карикатурный отек — ноги не влезали в ботинки, которые были на три размера больше, чем нужно;

— несмотря на отек, на пальцах можно было разглядеть те самые темные пятна, которые драматично описаны в художественной литературе и обычно приводят в таких сюжетах к тяжелой инвалидности, но несломленному духу;

— ходить было довольно сложно. Но возможно.

В самолете я вспоминала Эрцога (если у вас обморожение, не читайте его книжку, она будет сниться вам в кошмарах) и другие подобные истории. Добрые обитатели форумов радовали историями про отрезанные пальцы и оптимистично утверждали, что по истечении суток можно надеяться только на высшие силы. Это победило мое обычное отношение к проблемам со здоровьем, и по совету знающих людей я отправилась в гнойную хирургию.

В хирургии меня поприветствовала очень усталая и сонная женщина предпенсионного возраста.

— С обморожениями я никогда не работала, — с порога заявила она. — Ну, показывайте.

Я показала.

— Ммм, ну да, кое-что придется отрезать, но может быть, не целиком пальцы.

— ???

— Ну что вы хотите, некроз уже начался. Сколько времени прошло? Ну да, ну да. В любом случае, сейчас сделать уже ничего нельзя. Есть специальные уколы, которые делают в первые сутки, так вам их уже поздно делать.

В некотором недоумении я покинула хирургию и предалась размышлениям о том, каково будет бегать длинные дистанции с наполовину откромсанными пальцами. Получалось не очень радужно.

Ванну добрая женщина принимать запретила, поэтому после нескольких дней похода мне пришлось довольствоваться унылым чуть теплым душем.

На следующий день я в растерянности поползла на работу. Спасибо такси, ходить для этого нужно не было почти совсем. Через пару часов стало ясно, что это было необдуманное решение, и с работы я поехала в Склиф с его знаменитым ожоговым центром.

В приемной Склифа разбирали сложный кейс самоубийцы, выпрыгнувшего из закрытого окна. Я со своими пальцами там смотрелась, как дама с простуженным хомячком у сельского ветеринара.

— Звоните в гнойную хирургию, — предложила очаровательная девушка в регистратуре.

— Я уже была в хирургии! Мне сказали, что об обморожениях ничего не знают.

— А вы позвоните в хирургию N.

В хирургии N сообщили, что принять меня просто так не могут по причине большой занятости, и посоветовали вызвать «скорую».

После того, как «скорая» была вызвана к дверям Склифа, мной заинтересовались. Через каких-то пятнадцать минут меня отправили в ожоговый центр Склифа. Ножками. По внушительного размера территории. Будь я во вменяемом состоянии, додумалась бы попросить каталку, но к тому моменту мозг уже представлял собой сплошной тревожный кисель со всплесками паники.

В ожоговом центре меня бегло осмотрел огромный веселый усатый врач, махнул рукой и сказал, что все это пустяки, и если неподвижно лежать пару недель, придерживаясь выданных рекомендаций, вполне есть шанс сохранить пальцы целиком.

Читайте также:  Чем лечить обморожение ног 1 степени

Мне вкололи противостолбнячную сыворотку, намазали ноги левомеколем, забинтовали и отпустили. Прописали трентал, аспирин, антибиотики и запретили горячие ванны. Выглядело это доисторическое лечение довольно странно, но альтернативы не было, поэтому я стала педантично соблюдать рекомендации.

Трентал и аспирин оказали своеобразный эффект. Их основная цель — заставить кровь пошустрее бегать по сосудам. Дозировка Склифа обернулась сильной тошнотой и кровью из носа. Хирург в поликлинике дозировку снизил раза в три, и стало получше. Еще было много-много антибиотиков широкого спектра — на случай, если некроз решит напасть на соседние здоровые участки, как я поняла. Ну и неизменные бинты с левомеколем.

Теперь, когда лирика окончена и общая картина примерно понятна, об этапах восстановления:

1. Отек полностью спал дня за три-четыре (сразу стало заметно легче).

2. Через две недели почти полностью сошла кожа. Чем сильнее повреждено место, тем больше сходит с него тканей. Если где-то есть некроз, и он неглубокий, облезет точно. Новая кожа может не обладать чувствительностью. Спокойствие! Это не значит, что она не вернется. Вернется, но попозже.

3. Через три-четыре месяца почти полностью исчезли болевые ощущения при длительных нагрузках и вернулась чувствительность.

4. Кровообращение на холоде в отмороженных местах значительно хуже, чем в здоровых. Пишу пять месяцев спустя, сейчас это еще актуально. Впрочем, проходит очень быстро по возвращении в тепло.

5. Для эстетов: да, ногти сохранить вряд ли получится, но они отрастут. Рано или поздно. Это, пожалуй, самый долгий этап. Можно нарастить, когда все полностью заживет, такая услуга есть, я узнавала. Еще для эстетов: каблуки можно носить спокойно, как только по ощущениям станет комфортно.

Целью этого поста ни в коем случае не являются конкретные рекомендации. Если вы с чем-то подобным столкнулись, идите к врачу, как только сможете. А лучше к нескольким. Но покупать костыли тоже не торопитесь. Есть шанс, что в этот раз они еще не пригодятся.

Источник

Отморожение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода, приводящего к длительному понижению температуры, повреждению анатомических структур, вплоть до омертвения органов.

Код по МКБ-10

  • Х31 Воздействие чрезмерно низкой природной температуры.
  • Т33.0-9 Поверхностное обморожение.
  • Т34.0-9 Обморожение с некрозом тканей.
  • Т35.0-7 Обморожение, захватывающее несколько областей тела и неуточнённое обморожение.

Симптомы отморожения

В развитии патологических изменений в поражённых участках ведущая роль принадлежит спазму артерий. При непродолжительном действии холода реагируют только поверхностные сосуды, возникает отморожение I-II степени. При более продолжительном и интенсивном охлаждении происходит длительный спазм всех артериальных сосудов, в результате чего наступает гибель мягких тканей и костей.

В течении отморожений выделяют два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный, до и после согревания больного соответственно. В первом периоде отмороженная область бледная, холодная на ощупь, нечувствительная. Больной предъявляет жалобы на ощущение онемения, «одеревенения», на «холодные ноги». Реже беспокоят боли в стопах и икроножных мышцах. В небольшом числе наблюдений отморожения не сопровождаются никакими ощущениями. В дореактивном периоде установление диагноза не представляет затруднений, однако нельзя определить глубину и протяжённость поражения тканей.

В реактивном периоде после согревания отмороженного участка основной жалобой больных становится боль. Она наступает непосредственно после согревания больного, довольно интенсивна и характерна для всех пострадавших. Больные испытывают чувство жжения, жара, «одеревенелости» в отмороженных областях. В пользу окончания «скрытого периода» свидетельствуют отёк и изменение цвета кожи с белого на цианотичный.

В 95% случаев отморожению подвергаются конечности, чаще нижние; поражение ограничено пальцами и не распространяется выше голеностопного или лучезапястного суставов. Подобная локализация обусловлена худшим кровоснабжением периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемодинамические нарушения. Кроме того, кисти и стопы в меньшей степени защищены от воздействия холода. Отморожения других локализаций (ушные раковины, нос, щёки) наблюдают значительно реже. В подавляющем числе наблюдений отморожения возникают при действии мороза при температуре воздуха -10 °С и ниже. Однако при высокой влажности воздуха и сильном ветре отморожения возможны и при более высокой температуре, приближающейся к 0 °С. Чаще отморожениям подвергаются люди в бессознательном состоянии (при сильном алкогольном опьянении, тяжёлой травме, приступе эпилепсии). В таких ситуациях, как правило, возникают отморожения IV степени.

Атипичные формы отморожений

В отличие от описанной «классической» формы отморожений выделяют несколько их разновидностей, характеризующихся своеобразным клиническим течением и возникающих в отличных от описанных условиях, — ознобление и «траншейная стопа».

Читайте также:  Профилактика обморожений и первая медицинская помощь

Ознобление — патологическое состояние кожи, развивающееся в результате длительного воздействия низкой температуры и повышенной влажности воздуха и характеризующееся отёчностью, синюшностью, болезненностью при надавливании и зудом. Рассматривают как хроническое отморожение I степени, исключение повторного охлаждения способствует ликвидации ознобления. Нередко ознобление протекает в форме дерматитов или дерматозов. У людей, которые по характеру своей работы постоянно подвергаются действию холода при большой влажности воздуха (рыбаки, моряки, сплавщики леса), ознобление рассматривают как профессиональное заболевание.

Стопа траншейная — отморожение стоп в результате их длительного умеренного охлаждения; возникает при температуре воздуха около 0 °С и высокой влажности, главным образом в военной обстановке. Это форма местной холодовой травмы, впервые описанная во время первой мировой войны при массовом поражении стоп у солдат, длительное время находившихся в траншеях, заполненных водой. Заболевание характеризуется расстройствами осязательной, температурной и болевой чувствительности, возникновением болей, появлением чувства «одеревенения» стоп. Развивается отёк, кожа приобретает бледный оттенок с участками гиперемии, холодная на ощупь; затем формируются пузыри с геморрагическим содержимым. Финалом служит омертвение стоп с развитием влажной гангрены. При двустороннем поражении характерно крайне тяжёлое течение заболевания с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией.

Своеобразная форма холодовой травмы — «иммерсионная стопа» («погружённая конечность»). Данная патология развивается при длительном нахождении конечностей в холодной воде и встречается почти исключительно у моряков или у лётчиков, терпящих бедствие в морях при температуре воды от 0 до +10 °С. Поражаются одновременно две, три, а иногда и четыре конечности, причём отморожение наступает в 2-3 раза быстрее, чем на суше.

«Высотная стопа» возникает у лётчиков при полётах на больших высотах при крайне низкой температуре воздуха (от -40 до -55 °С) и большой скорости, в условиях пониженного содержания кислорода.

Иногда развиваются контактные отморожения от соприкосновения голых рук с охлаждёнными до -40 °С металлическими предметами. Эти отморожения, как правило, поверхностные и ограничены по площади.

Осложнения, возникающие при отморожениях, подразделяют на местные и общие. Наиболее частые среди местных — лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, рожистое воспаление, флегмона, абсцесс, артрит, остеомиелит. В более поздние сроки развиваются невриты, эндартерииты, трофические язвы, рубцовые деформации и контрактуры, стойкое повышение холодовой чувствительности. Из общих осложнений в ранние сроки наблюдают интоксикацию, пневмонию, сепсис, полиорганную недостаточность; в более поздние — миокардио-, нефро- и энцефалопатию.

[1], [2], [3], [4]

Классификация

Отморожение классифицируют по глубине поражения тканей на 4 степени:

  • Отморожение I. После согревания кожа отмороженной области синюшная, нередко с багровым оттенком, возможен небольшой отёк, мраморность окраски. Отморожения I степени проходят через 5-7 дней консервативного лечения, при этом отёк уходит полностью, кожа приобретает нормальную окраску. Ненадолго остаётся зуд, цианоз, повышенная чувствительность к холоду.
  • Отморожение II. Сопровождается омертвением верхней зоны сосочково-эпителиального слоя, образованием пузырей, наполненных прозрачной серозной жидкостью (иногда через несколько дней после согревания). Дном пузыря служит сосочковый слой кожи, представленный поверхностью розового или бледно-красного цвета, чувствительной к механическому раздражению. При данной степени ростковый слой кожи не повреждён, поэтому в короткие сроки (8-14 дней) наблюдают полную эпителизацию раневых поверхностей под влиянием консервативного лечения. Остаточные проявления аналогичны I степени.
  • Отморожение III. Кожа поражённой области мертвенно-бледная или сине-багровая! выражен отёк тканей. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью, после вскрытия его и удаления эпидермиса обнажается нежизнеспособная поверхность сосочкового слоя кожи, нечувствительная к механическому раздражению (например, уколу иглой или прикосновению шарика со спиртом). Некроз распространяется на всю толщу кожи. Самостоятельная эпителизация таких ран невозможна в связи с гибелью всех эпителиальных элементов кожи. Заживление возможно путём развития грануляций и рубцевания. Потерянные ногти нередко отрастают деформированными. Обширные раневые дефекты нуждаются в пластическом закрытии аутодермотрансплантатами.
  • Отморожение IV. Возникает при наиболее длительном действии холодового агента и продолжительном периоде тканевой гипотермии, сопровождается омертвением всех тканей, включая кости. Через 8-10 дней после травмы развивается сухая гангрена пальцев рук или ног и влажная гангрена проксимально расположенных участков. Демаркационная линия появляется к концу 2-й — началу 3-й недели. Процесс самопроизвольного отторжения некротизированных тканей занимает несколько месяцев.

При отморожениях III-IV степени различают четыре зоны патологических изменений (по направлению от периферии к центру):

  • тотального некроза;
  • необратимых дегенеративных изменений (где впоследствии могут возникать трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы);
  • обратимых дегенеративных процессов;
  • восходящих патологических процессов.
  • В последних двух зонах возможно развитие стойких сосудистых и нервно-трофических расстройств.

[5], [6], [7], [8]

Как распознается отморожение?

Пострадавший указывает на длительное пребывание в условиях низкой температуры воздуха. Дифференциальный диагноз отморожение проводится с гангреной пальцев стоп при диабетической ангиопатии или облитерирующем эндартериите.

Показания к консультации других специалистов

Нуждаются в консультации ангиохирурга, терапевта.

Пример формулировки диагноза

Отморожение обеих стоп III-IV степени.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение отморожения

Основная цель лечения — согревание и восстановление нормального кровотока в поражённых частях тела.

Показания к госпитализации

Отморожение III-IV степени любой площади и локализации; распространённые поверхностные отморожения.

Первая помощь при отморожении

С целью предупреждения дальнейшего охлаждения и восстановления температуры в поражённых частях тела пострадавшего следует доставить в тёплое помещение, переодеть в сухую одежду и обувь. Общие мероприятия включают дачу пострадавшему горячих чая, кофе, пищи, 50-100 мл водки. При отморожениях ушных раковин, щёк, носа можно легко растереть отмороженные участки чистой рукой или мягкой тканью до появления розовой окраски кожи.

Читайте также:  Ожоги и обморожения и первая помощь при них

Необходимо исключить преждевременное согревание извне, когда пострадавший уже находится в помещении: тепло должно идти «изнутри» за счёт кровообращения. Таким образом, граница потепления тканей постепенно сдвигается к периферии, где циркуляция восстанавливается раньше, чем обмен веществ, что предохраняет ткани от ишемии. Для достижения этого эффекта на поражённую область как можно быстрее накладывают термо- или теплоизолирующую повязку. В ней чередуют 5-6 слоев марли и ваты (ватин, шерсть, поролон, синтепон) с двух- или трёхкратным прокладыванием между ними компрессной бумаги (полиэтилен, металлическая фольга). Толщина подобной повязки — 5-6 см. До наложения повязки никаких манипуляций с отмороженными участками не производят. Повязки на поражённой области оставляют не менее чем на 6-12 ч, до восстановления чувствительности.

После госпитализации пострадавшего проводят мероприятия, направленные на постепенное согревание тканей «изнутри-кнаружи». Этого достигают инфузи-онным системным и регионарным лечением, целью которого служит устранение спазма сосудов, восстановление микроциркуляции, предупреждение тромбообра-зования в сосудах малого и крупного диаметра.

Применение УФО, УВЧ-терапии, инфракрасного облучения и просто тёплого воздуха от вентилятора в первой фазе раневого процесса при отморожениях III-IV степени способствует переводу влажного некроза в сухой.

[15], [16], [17], [18]

Медикаментозное лечение

Для улучшения кровообращения в поражённых конечностях в течение первой недели после травмы внутривенно 2 раза в день вводят следующие препараты: растворы декстрана (реополиглюкина) 400 мл, глюкозы 10% — 400 мл, прокаина (новокаина) 0,25% — 100 мл, витамина В: 5% — 2 мл, никотиновой кислоты 1% — 2 мл, аскорбиновой кислоты 5% — 4 мл, дротаверина (но-шпы) 2% — 2 мл, папаверина 2% — 4 мл; гепарина натрия (гепарина) 10 000 Ед, пентоксифиллина (трентала) 5 мл или дипиридамола (курантила) 0,5% — 2 мл, гидрокортизона 100 мг. Инфузии производят со скоростью 20-25 капель в мин. Терапию следует продолжать и в ситуации, если в течение 2-3 сут не удалось нормализовать температуру и трофику тканей. В данном случае она необходима для сокращения зоны некроза тканей.

Большое значение имеет введение препаратов непосредственно в регионарный кровоток отмороженной конечности. Это достигают путём пункции соответствующей магистральной артерии (лучевой, локтевой, плечевой, бедренной). Обычно вводят следующие препараты: растворы прокаина (новокаина) 0,5% — 8,0; никотиновой кислоты 1% — 2,0; гепарина натрия (гепарина) 10 тыс. ед.; аскорбиновую кислоту 5% — 5,0; аминофиллин (эуфиллин) 2,4% — 5,0; пентоксифиллин (трентал) 5,0 [или дипиридамол (курантил) 0,5% — 2,0]. В первые сутки вливания выполняют 2-3 раза, в последующие 2-3-и сут — 1-2 раза. Длительность курса вазоактивной инфузионной терапии составляет не менее 7 сут.

Выполняемые в дореактивном или раннем реактивном периодах новокаиновые околопочечные, вагосимпатические, периневральные проводниковые и простые футлярные блокады способствуют аналгезии, вазодилатации и уменьшению интерстициального отёка, создавая тем самым благоприятные условия для нормализации температуры в поражённых тканях.

Больным, поступившим в стационар в позднем реактивном периоде, с чётко выраженными признаками необратимого поражения тканей следует выполнять весь комплекс описанных выше лечебно-профилактических мероприятий с целью возможного ограничения степени и масштабов поражения тканей.

Хирургическое лечение отморожения

Показания

Глубокое отморожение III-IV степени.

Методики хирургического лечения

Местное лечение ран после отморожений проводят по общехирургическим правилам лечения гнойных ран. Необходимо учитывать глубину поражения и фазу раневого процесса.

При отморожениях 1-й степени после туалета ран накладывают марлевые повязки с водорастворимыми антибактериальными кремами [хлорамфеникол/ диоксометилтетрагидропиримидин (левомеколь), диоксометилтетрагидропири-мидин/сульфодиметоксин/тримекаин/хлорамфеникол (левосин), бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь), мафенид], хлорамфениколом (синтомицином) и др. Полная эпителизация наступает в короткие сроки (7-10 сут) без каких-либо косметических или функциональных дефектов.

При отморожениях III-IV степени консервативное лечение позволяет подготовить поражённые участки к операции. Характер применяемых лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса. В первой фазе (острое воспаление, обильное отделяемое, отторжение омертвевших тканей) применяют растворы антисептиков, гипертонические растворы натрия хлорида, антибактериальные мази на водорастворимой основе, а также препараты с некролитическим действием [трипсин, химотрипсин, террилитин, просубтилин (профезим) и др.]. Перевязки делают ежедневно, поражённые конечности укладывают на шины Белера.

Во второй фазе раневого процесса (после стихания воспаления, уменьшения отёка и количества раневого отделяемого, отторжения нежизнеспособных тканей) перевязки проводят реже (через 2-3 дня) с мазями на жировой основе [с нитрофуралом (фурацилиновая мазь 0,2%)].

В третьей фазе (эпителизации и рубцевания) целесообразно применение биогенных стимуляторов растительного (сок каланхоэ и алоэ) и животного происхождения (15% мазь прополиса). С этой же целью применяют мази с диоксометил-тетрагидропиримидином (метилурацил) 10%, актовегином 20% и др.

Современная тактика хирургического лечения глубоких отморожений преследует цель быстрейшего удаления нежизнеспособных тканей, предотвращение развития тяжёлых осложнений и максимального сохранения объёма жизнеспособных тканей.

Как и при лечении глубоких ожогов, применяют некротомию, некрэктомию, ампутацию и дерматомные свободные пересадки кожи.

Возможные послеоперационные осложнения

Нагноение послеоперационных ран, расплавление кожных трансплантатов, нагноение донорских ран.

Какой прогноз имеет отморожение?

Поверхностное отморожение имеет благоприятный прогноз, больные возвращаются к трудовой деятельности. Глубокое отморожение с поражением больших сегментов конечностей приводит к стойкой инвалидизации.

Источник