Операция пересадке кожи после ожога
Пересадка кожи после ожога
Пересадка кожи после ожога
Каждый из нас хотя бы раз в жизни страдал от ожога кожи. В большинстве случаев это было безопасно, и травма не оставила никаких следов. Но что делать, если зона травмы очень большая, а кожа деформирована. В таких случаях следует провести кожный трансплантат после ожога, чтобы устранить или скрыть видимые дефекты.
Показания к пересадке кожи после ожога
Основные показания к трансплантации — сильные ожоги, поражающие глубокие слои дермы. Ожоги кожи делятся на 4 степени:
- Первая степень — поражается поверхность кожных покровов, пострадавший ощущает небольшую боль, появляется покраснение. Такие травмы лечатся в домашних условиях медикаментами;
- 2 степень — ожог проник в верхние слои эпидермиса, ощущается жжение, могут появиться волдыри. Лечение проводится лечебными повязками, госпитализация не требуется;
- III степень (А и В) — сильная боль, поражаются глубокие подкожные слои, происходит некроз тканей. Для степени A операция показана только для скрытия шрамов на лице и шее. Степень B охватывает все тело, так как поражается подкожно-жировая клетчатка;
- 4 степень — тяжелые ожоговые травмы, приводящие к обугливанию кожи, мышечной ткани, а иногда и костей. Кожный трансплантат необходим в качестве реанимационной меры, чтобы сохранить жизнь жертве.
Ожоги третьей степени
Трансплантация
Показание к пересадке кожи появляется тогда, когда верхние слои эпидермиса полностью отмирают и естественное заживление невозможно. Пересадка в этом случае позволяет защитить открытые раны от проникновения инфекции и дальнейших осложнений. Современные методы таких операций позволяют не только восстановить поврежденную дерму, но и придать ей первозданный вид, без видимых рубцов. Показания к пересадке кожи включают:
- ожоги средней и тяжелой степени;
- образование трофических язв на месте ожога;
- дефекты кожи на видном месте;
- рубцы после заживления;
- сгорела большая территория.
Особенно важно как можно скорее прибегнуть к пересадке, если у ребенка наблюдаются ожоговые изменения. Неправильное сцепление кожи может привести к скрученным сухожилиям и мышцам, что может привести к скелетным порокам развития и проблемам, связанным с развитием опорно-двигательного аппарата.
Если ожог обширный и глубокий, то хирургическое вмешательство проводят только после полного очищения раны и появления грануляционной ткани. Обычно это происходит через 3 недели после травмы. Эта операция по пересадке кожи после ожога называется вторичной пластикой.
Ожог стопы четвертой степени
Классификация трансплантатов для пересадки
Для трансплантации кожи предпочтительно забирать материал у самого пациента (аутотрансплантат). Если это невозможно, используют живого или умершего донора (аллотрансплантат). Иногда врачи используют кожу животных, особенно свиней. В развитых клиниках практикуется выращивание синтетической кожи — эксплантата.
В зависимости от глубины поражения материал для трансплантации делится на три типа:
- тонкие — до 3 мм. Биоматериал состоит из верхнего и дополнительного слоев кожи и имеет небольшое количество эластичных волокон;
- средний — 3-7 мм. Он состоит из сетчатого слоя, богатого эластичными волокнами;
- толщина — до 1,1 см. Он покрывает все слои дермы.
Выбор материала зависит от места ожога, его размера и индивидуальных особенностей тела.
Места взятия трансплантата
Материал для дальнейшей трансплантации на раневую поверхность берут из следующих участков:
- желудок;
- внутренняя часть бедра;
- руки;
- боковые поверхности грудины;
- назад;
- ягодицы.
Выбор места зависит от толщины трансплантата, но наиболее распространенными являются ягодицы или спина, так как в будущем эти места можно прикрыть одеждой.
Подготовительный этап пересадки кожи при ожогах
Как и любая хирургическая процедура, пересадка кожи требует некоторой подготовки. Пациенту назначается ряд мероприятий, включающих сдачу анализов, диагностику, в том числе дифференциальную диагностику,визуальный осмотр и подготовка к анестезии.
Помимо диагностики пациенту проводится механическая очистка раны от некротизированных и поврежденных тканей. Необходимо удалить весь эпителий, который не подлежит ремонту, иначе «вторая» кожа не приживется.
За несколько дней до пересадки организм подготовлен к улучшению своих функций:
- обработка раны местными антисептиками;
- При наличии инфекции используются повязки с антисептическими и пенициллиновыми мазями, борной кислотой. Их отменяют за 3 дня до процедуры;
- переливание крови или плазмы;
- прием витаминов для поддержания общего состояния здоровья.
Непосредственно перед процедурой нельзя есть и пить, кишечник должен быть пустым.
Операция по пересадке кожи
Техника и особенности проведения процедуры
Процесс трансплантации состоит из двух этапов: сбора биологического материала и самой операции. Если кожа пересажена от внешнего донора, первый этап исключен.
Взятие биоматериала
Больного вводят в сон под наркозом. Отбор материала начинается с определения необходимой формы и размера кожного лоскута, чтобы закрыть ожоговую рану. Для этого врач накладывает на рану целлофановую пленку и очерчивает ее контуры.
Кожу на месте среза необходимо подготовить. Для этого участок следует промыть мыльным раствором и несколько раз медицинским спиртом. Затем шаблон накладывается на кожу и скальпелем вырезается необходимый лоскут. Полученный образец покрывается дерматиновым клеем и помещается в специальный барабан, где кожа истончается до необходимой толщины. Если площадь разреза большая, применяется специальный инструмент — дерматом. С его помощью можно сразу измерить необходимую толщину дермы. На рану накладывают кровоостанавливающие и антисептические препараты и накладывают асептическую повязку. Донорские раны, как правило, неглубокие и заживают быстро и без осложнений.
Операция по пересадки кожи после ожога
На поверхность раны наносится антисептик или физиологический раствор. В некоторых случаях может потребоваться выровнять дно раны, удалить отмершие ткани и иссечь затвердевшие рубцы по краям раны. Лоскут кожи, полученный в процессе разрезания, переносят на салфетку и прикладывают к месту ожога. Марлю осторожно прижимают к трансплантату, чтобы зафиксировать его на участке раны. С помощью капроновых швов края сшиваются, рана перевязывается и закрывается стерильной повязкой. Первая повязка делается через 5-7 дней после процедуры, в зависимости от площади пересаженной кожи.
Если кожный трансплантат требуется на небольшом участке, донорский трансплантат собирается целиком. В случае трансплантата большой площади кожа переносится по частям или трансплантат накладывается с помощью микро-разрезов, которые можно растянуть до желаемого размера.
Консервированная кожа трупа используется, если аутотрансплантаты недоступны или если требуется временное покрытие раны. Это отличный заменитель кожи самого пациента. Перед помещением на место ожога выделяющуюся кожу пропитывают раствором с пенициллином. При нанесении на рану фиксируется тонкими швами. Место пересадки продезинфицируют и накрывают повязкой.
Противопоказания к проведению пересадки кожи
Кожная пластика при ожогах по своей сути безопасна, но, как и любое медицинское вмешательство, имеет некоторые противопоказания. Кожные трансплантаты на некротических ранах не производятся. В среднем после травмы и операции должно пройти от 3 до 4 недель. Также не следует прибегать к дермопластике при воспалительном процессе или затвердении. В этих случаях произойдет 100% отторжение трансплантата. К абсолютным противопоказаниям можно отнести:
- сильная кровопотеря;
- шоковое состояние;
- плохие результаты тестирования;
- психические расстройства;
- нарушения работы внутренних органов;
- кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
- инфекционное заболевание.
Если результаты диагностических тестов неудовлетворительны,операция переносится на более благоприятный период.
Возможные осложнения после пересадки
Основные условия хорошей работы — это правильная подготовка, сроки и правильный уход. Но даже при соблюдении всех правил человеческий организм может не принять пересаженную кожу и отторгнуть ее. Таких же последствий можно ожидать, если во время трансплантации в ране оказался гной или отмершие ткани. В случае отторжения показана повторная операция с новым забором биологического материала. При неполном отторжении возможна частичная трансплантация. Затем имплантируемую часть оставляют, а некротическую часть заменяют на новую.
Даже после успешной трансплантации на месте трансплантата могут появиться язвы и уплотнения. В этом случае необходима консультация врача. Только он сможет определить, как их устранить. Кроме того, после пересадки кожи могут возникнуть такие осложнения, как:
- кровотечение;
- нарушение чувствительности;
- инфекционное заболевание;
- нагноение;
- нарушение двигательных функций.
При появлении негативных симптомов необходимо обратиться к врачу-специалисту.
Уход за раной — важная часть послеоперационного ухода
Особенности ухода и реабилитации после трансплантации
Период восстановления можно разделить на 3 периода. Первый — через 2-3 дня после процедуры, когда кожа подстраивается под себя. Второй этап — регенерация, которая занимает 2-2,5 месяца. В этот период следует защитить участок с пересаженной кожей от разного рода повреждений. Повязка снимается только с согласия врача.
Уход за раной — важная часть послеоперационного ухода. Процедура проводится только в клинике с использованием стерильных материалов. Для лечения в домашних условиях врач прописывает обезболивающие, а также используют специальные мази для поддержания водного баланса в ране. Главное, не допускать высыхания кожи в месте пересадки, иначе будет ощущаться сильный зуд. Рекомендации, которые дает врач перед выпиской, следующие:
- Своевременная смена повязки;
- постельный режим;
- Не мочите рану;
- Питьевой;
- отказ от алкоголя;
- прием витаминов;
- Правильное питание.
Третий этап выздоровления — реабилитация. Для полного выздоровления требуется 3 месяца. При соблюдении всех указаний врача период восстановления проходит быстро и без видимых осложнений. После этого человек сможет вернуться к своему обычному образу жизни.
Источник
Пересадка кожи после ожога: показания, противопоказания, операция, реабилитация
Ожог — распространенное повреждение, которое можно получить в быту или на производстве. Обжечь кожу можно кипящей жидкостью или паром, раскаленными предметами и частицами расплавленного металла, агрессивными едкими кислотами, щелочами и прочими химическими реагентами. Также к повреждению кожного покрова приводит удар электрического тока и воздействие вредного ионизирующего излучения. При небольших и неглубоких ожогах проводится консервативное лечение. Если же площадь повреждения обширна, а повреждение затрагивает глубокие кожные структуры, единственным действенным методом лечения становится пересадка кожи после ожога.
Степени ожога
По глубине повреждения тканей ожоги классифицируют на 4 степени.
- Повреждение поверхностного слоя (эпидермиса), сопровождающееся болезненностью, покраснением и небольшим отеком обожженного участка. Заживает за несколько дней без специального лечения.
- Повреждение эпидермиса и верхнего слоя дермы, проявляющееся сильной болью, отеком, покраснением, образованием пузырей, заполненных прозрачной серозной жидкостью. При грамотной медикаментозной терапии травма заживает за 10-14 дней.
- Ожог 3 степени классифицируется на 2 вида. Степень 3А характеризуется повреждением эпидермиса и дермы, образованием крупных волдырей с мутной жидкостью внутри, струпа (корки) на обожженной поверхности. Степень 3Б диагностируется при поражении всех кожных слоев и частичном повреждении подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри заполнены кровянистой жидкостью.
- Самая тяжелая травма, сопровождающаяся обугливанием кожи, мышечной и костной ткани, полной утратой чувствительности из-за разрушения нервных волокон.
Даже маленький по размерам, но очень глубокий ожог опасен проникновением инфекции, ее распространением через кровеносное русло по всему организму. Результатами могут стать сепсис, летальный исход.
Показания к пересадке
Операция по пересадке кожи называется дермопластикой (иначе кожной пластикой, трансплантацией), назначается в ситуациях, когда восстановить обожженные ткани другими способами невозможно.
Обязательными показаниями к дермопластике являются:
- 3Б и 4 степень ожога с площадью поражения более 2,5 см;
- ожоги 2-3 степени при обширной площади повреждения;
- образование грубой рубцовой ткани, сильные кожные дефекты;
- трофические язвы на обожженном участке.
Ожоги 2 и 3А степени являются пограничными, обычно лечатся консервативно. Реже для ускорения регенерации и предупреждения осложнений врач может порекомендовать провести пересадку кожи.
При глубоких ожогах, занимающих большую площадь, операцию нельзя проводить до образования на раневой поверхности молодой грануляционной соединительной ткани, поэтому пересадка осуществляется не раньше, чем через 20-30 дней после травмы. При маленьких ранах с ровными краями и отсутствии участков некроза пластику разрешается выполнять в течение первой недели после травмы.
У детей
Особенно тяжелые ожоговые повреждения кожи диагностируются у детей — по данным статистики, дермопластику перенесли более половины пострадавших детского возраста. Пересадка кожи после ожога у детей производится обязательно, в ином случае происходит:
- формирование грубых рубцов, стяжений, заметных кожных дефектов, вызывающих функциональные нарушения, физический дискомфорт и психологические расстройства;
- неправильное формирование опорно-двигательного аппарата (из-за неравномерного растяжения здоровых и рубцовых тканей сухожилия и мышечные волокна перекручиваются).
Противопоказания
Противопоказаниями к проведению дермопластики являются:
- отсутствие молодой соединительной (грануляционной) ткани при обширном повреждении;
- участки некроза на ране;
- воспаление на пораженных и близлежащих здоровых участках;
- выделение серозного или гнойного экссудата;
- множественные кровоизлияния, скопление жидкой или свернувшейся крови в мягких тканях (гематома).
К относительным противопоказаниям относят неудовлетворительное физическое состояние пациента:
- ожоговый шок;
- потерю большого объема крови;
- истощение;
- низкий гемоглобин и плохие показатели других лабораторных исследований.
Подготовка к дермопластике
Первичная дермопластика проводится через 3-4 дня после ожога при небольшой площади раны, не требует подготовительных мероприятий.
Но чаще осуществляется вторичная (спустя 20-30 дней после получения травмы) пересадка кожи после ожога. В этом случае обязательна подготовка раны к хирургическому вмешательству: механическое очищение и медикаментозная терапия, направленная на удаление гнойного и некротического содержимого, предупреждение или лечение уже возникших инфекционных осложнений. Также проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию и улучшение общего физического состояния пациента.
Этап подготовки включает:
- назначение витаминных и общеукрепляющих средств (для повышения сопротивляемости организма);
- системную антибактериальную терапию;
- применение местных антисептиков и антибактериальных препаратов (накладывание мазей под повязку прекращают за 3-4 дня до намеченной даты трансплантации, поскольку оставшиеся частицы лекарственных средств могут осложнять приживление трансплантата);
- антисептические ванны с раствором перманганата калия или фурацилина;
- УФ-облучение раневой поверхности;
- гемотрансфузию (переливание крови) или трансфузию плазмы (проводятся по показаниям).
На этапе подготовки пострадавший переводится на белковое питание. Проводятся лабораторные анализы, контроль массы тела пациента, выбор средств, которые будут применяться для анестезии, и вида обезболивания. При небольшой площади раны используется местный наркоз, при обширных и глубоких ожогах пластику производят под общей анестезией.
При наличии больших очагов некроза проводится некрэктомия — хирургическое иссечение отмерших тканей, струпа. Этот метод часто используют для подготовки к дермопластике кожи ребенка при условии, что повреждение охватывает не больше 10% кожного покрова.
Техника операции
OLYMPUS DIGITAL CAMERA
Пересадка кожи при ожогах проводится в несколько этапов.
- Специальным инструментом проводится забор материала для трансплантации. Этот этап опускается, если трансплантационным материалом служит не собственная кожа.
- Ожоговая рана подготавливается к пересадке: производится зачистка раневой поверхности, удаляются некротические ткани, иссекаются грубые рубцы по краям раны, раневое ложе выравнивается, обрабатывается антисептиком, орошается раствором антибиотика.
- Трансплантат совмещается с краями раневой поверхности, при необходимости фиксируется кетгутом (самостоятельно рассасывающийся шовный материал), смесью растворов фибрина и пенициллина.
- Донорский материал орошается растворами глюкокортикостероидов для снижения риска отторжения.
- На пересаженный материал накладываются влажные ватные шарики и тампоны, сверху — давящая повязка.
Используемые материалы
Существуют различные синтетические и природные материалы, используемые для дермопластики:
- аутокожа — собственная кожа, взятая с необожженного участка тела, который обычно скрыт одеждой (внутренняя поверхность бедра, спина, ягодицы);
- аллокожа — трупная кожа (отобрана у мертвого человека), законсервированная для последующего применения в трансплантационной хирургии;
- ксенокожа — кожа животных (чаще — свиная);
- амнион — зародышевая оболочка эмбриона человека и высших позвоночных (пресмыкающиеся, птицы, млекопитающие);
- выращенные в искусственных условиях коллагеновые и эпидермальные материалы.
Кожную пластику чаще всего специалисты проводят с применением биологических материалов — аутокожи и аллокожи. Амнионом, ксенокожей, другими синтетическими и природными материалами раневую поверхность в основном покрывают временно, с целью предотвращения инфицирования.
При выборе подходящего материала также учитывается глубина ожога. При травмах 3Б и 4 степени рекомендуется использовать собственную кожу, тогда как при повреждениях 3А степени пластику проводят с применением аллокожи.
При пересадке собственной кожи могут применяться лоскуты, взятые с определенного участка тела, никак не соединяющиеся с другими тканями и органами. Такой вид операции называется свободной пластикой. Операция с использованием расположенной вокруг раны кожи, которая с помощью микроскопических разрезов смещается и натягивается на ожоговую область, называется несвободной пластикой.
Качество и физические характеристики трансплантата зависят от толщины лоскута. По этому параметру донорские материалы классифицируются на 4 вида.
- Тонкий лоскут (не более 20-30 микрон). Включает эпидермис и базальный слой дермы. Характеризуется плохой эластичностью, часто сморщивается, легко повреждается, поэтому при ожогах используется очень редко, в основном для временного покрытия ожоговой области.
- Лоскут средней толщины, иначе промежуточный, расщепленный (от 30 до 75 микрон). Состоит из эпидермиса и дермы (полного или частичного слоя). Характеризуется высокой прочностью и эластичностью, практически не отличается от собственной здоровой кожи. Для трансплантации после ожогов используется чаще всего, подходит для восстановления кожи на подвижных участках (суставные поверхности), поскольку обладает достаточной эластичностью, не затрудняет движения.
- Толстый лоскут (50-120 микрон). Включает все слои кожного покрова. Используется при очень глубоких ранах или повреждении открытых участков тела (лицо, шея, область декольте). Пересаживается только на участки, где есть достаточное количество капилляров, которые будут соединяться с сосудами донорского лоскута.
- Композитный лоскут. Кроме собственно кожи, включает подкожную жировую клетчатку и хрящевую ткань. Используется при ожогах лица.
Реабилитация
Восстановление кожи после пластики протекает в 3 этапа:
- адаптация совмещенных кожных покровов (первые 2 суток после операции);
- регенерация (длится 3 месяца);
- стабилизация.
- В этот период очень важно выполнять все врачебные рекомендации. В ином случае могут развиваться различные осложнения: формируются рубцы после пересадки, трансплантат не приживается, развивается вторичное инфицирование.
Как долго приживается кожа
Обычно пересаженная кожа приживается через 7-10 дней, реже этот процесс затягивается на 1-2 месяца. На протяжении первых 7 дней после пластики повязка не снимается. Затем врач снимает верхние слои повязки, осматривает рану. Решение о проведении перевязки принимает доктор на основании общего состояния пациента. Если повязка сухая, отечности нет, не повышается температура, меняют только верхний слой повязки. Если повязка влажная из-за скапливающегося экссудата, проводят полную перевязку.
Если процесс приживления протекает нормально, через 12-14 дней трансплантат срастается с кожей. Сразу после снятия повязки пересаженный материал имеет неравномерный и бледный оттенок, спустя время приобретает окрас здоровой кожи.
При выделении крови или гноя из раны высок риск отторжения пересаженного материала. В этом случае возникает необходимость в проведении повторной операции по пересадке.
Уход после пересадки
На этапе регенерации необходимо выполнять все врачебные рекомендации:
- своевременно посещать доктора для осмотров и перевязок;
- исключить механическое и термическое воздействие на участок с донорской кожей;
- избегать намокания раневой области;
- снимать повязку только по разрешению доктора.
- В первые дни после снятия повязки показаны:
- прием обезболивающих препаратов;
- обработка пересаженной кожи специальными мазями для предотвращения пересыхания и шелушения;
- применение мазей, устраняющих кожный зуд.
В этот период важно соблюдать питьевой режим, ввести в питательный рацион достаточное количество белковой пищи, исключить потребление жиров и спиртного, принимать комплексы витаминов и минералов и препараты с омега-3 жирными кислотами.
Уход за кожей прекращают, когда начинается процесс стабилизации. Только на этом этапе можно с точностью говорить о том, что операция прошла успешно и ткани окончательно прижились.
Когда обращаться к врачу
Срочное обращение к специалисту требуется, если на этапе реабилитации:
- повышается температура тела;
- отмечаются тошнота, головные боли, общая слабость и прочие симптомы интоксикации;
- в области раны возникает сильная боль;
- рана кровоточит, выделяется гной.
Осложнения
Одним из основных осложнений кожной пластики является отторжение трансплантата, которое может возникнуть даже после пересадки собственной кожи. Причиной подобного явления чаще всего становится наличие в ране остатков гноя, некротических клеток, лекарственных веществ.
При отторжении возникает полный или частичный некроз пересаженной кожи. В этом случае омертвевшие ткани удаляют, после чего проводят повторную пересадку. Если отторжение частичное, удаляют только очаги некроза, оставляя прижившиеся ткани.
К другим распространенным осложнениям кожной пластики относят:
- кровоточивость послеоперационных швов;
- уплотнение тканей и формирование рубцов по краю раневой поверхности (в месте соединения здоровой и донорской кожи);
- вторичное инфицирование раны (при нарушении правил предоперационной подготовки либо несоблюдении асептики во время хирургического вмешательства);
- сепсис;
- растрескивание донорской кожи, появление на ее поверхности язв и эрозий, ограничение движений из-за стягивания, особенно на суставных поверхностях (происходит при неправильном выборе материала или несвоевременном проведении трансплантации);
- снижение чувствительности, атрофия (уменьшение объема) тканей в зоне пересадки.
Плюсы и минусы пластики кожи
Трансплантация кожи после ожога, как и все другие виды пластики, имеет свои преимущества и недостатки. К первым можно отнести:
- защиту раны от инфицирования и механических повреждений;
- предотвращение испарения влаги и потери питательных соединений через открытую поверхность раны;
- более эстетичный внешний вид после заживления раневой поверхности.
Из недостатков хирургического вмешательства можно выделить:
- возможность отторжения пересаженного материала (при пересадке собственной кожи риски значительно ниже);
- вероятность развития других осложнений;
- психологический дискомфорт пациента (к примеру, если донорским материалом выступает трупная кожа или ткани, взятые с ампутированной конечности).
Стоимость
Стоимость кожной пластики определяется различными факторами: площадью поврежденной поверхности и сложностью конкретной операции, видом используемых для трансплантации материалов и анестезии, прочих фармакологических средств, квалификацией и профессионализмом хирурга, расположением и репутацией клиники. В зависимости от этих факторов цена на операцию может составлять от 10 000 до 200 000 рублей.
Пластика кожи после ожога не является сложной и продолжительной операцией. Но в некоторых ситуациях приживление трансплантата после пересадки протекает плохо, даже если донорским материалом является собственная кожа. Детальная подготовка к пластической операции, правильный расчет сроков ее проведения, соответствующий уход в период реабилитации являются обязательными условиями успешной пластики кожи и позволяют свести к минимуму вероятность развития послеоперационных осложнений.
Источник