При наличии глубоких ожогов лица применяется метод лечения

Содержание статьи

Открытый способ лечения ожогов (при ожогах лица, шеи, промежности)

Основная цель — быстрое образование сухого струпа, являющегося биологической повязкой.

Поверхность ожога 4-5 раз в день обрабатывают стерильным вазелиновым маслом или 1-2 раза в день обрабатывают коагулирующими и дубящими веществами, растворами таннина (метод Беттмена, 5% раствор марганцовки, спиртовый раствор бриллиантового зеленого), В палатах должен быть сухой теплый воздух (26-28˚ С), палаты с ламинарным током воздуха, боксированные палаты, кровати на воздушной подушке. При открытом способе быстрее образуется сухой струп, а следовательно уменьшается интоксикация организма.

Недостатки метода: большая потеря жидкости и более сложный уход. Его хорошо совмещать с лечением в условиях гипербарической оксигенации в абактериальной среде. Описанную терапию проводят при поверхностных поражениях.

Преимущества:а) быстро можно сформировать сухой струп -меньше интоксикация, б) постоянное наблюдение, в) экономия перевязочного материала (но для него нужны спецпалаты, спецоборудование, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой).

Открытый и закрытый методы как правило комбинируют.

Хирургическое лечение глубоких ожогов

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургических вмешательств: 1) некротомия, 2) рання некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственным или синтетической кожей — алло(гетеро)пластика и3)отсроченная кожная пластика- после консервативного лечения и отторжения струпа.

1. Некротомия

Уменьшает сдавление подлежащих тканей, увеличивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Показанием к ней являются циркулярные или захватывающие обширные поверхностные ожоги грудной клетки и конечностей. Операцию проводят в условиях перевязочной после премедикации и, как правило, она не требует дополнительного обезболивания. Техника ее выполнения следующая: скальпель в положении «писчего пера» под углом 70-80˚ подводят к обожженной поверхности, средний палец находится на расстоянии 3-5 мм от острия лезвия и тем самым ограничивает глубину первичного рассечения пораженных тканей. Повторным движением скальпеля первичный разрез углубляют до верхних слоев жизнеспособным тканей, что проявляется умеренной кровоточивостью. При правильно сделанной некротомии края разреза расходятся самостоятельно на ширину 1-2 см. Рассечение проводят на всем протяжении струпа. Расстояние между отдельными разрезами должно равняться 5-8 см. По возможности нужно избегать, а при необходимости с большой осторожностью проводить некротомию в местах проекции крупных сосудов. Некротомия может быть применена при длительно неотторгающемся ожоговом струпе. Рассечение ведет к усилению протеолитических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа. В этой ситуации разрезы производят перпендикулярно друг к другу на расстоянии 7-10 см.

2. Некрэктомия —

с закрытием раневого дефекта. Длительность самопроизвольного отторжения тканей составляет 20-35 дней, поэтому велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией, развитием осложнений. Операция очень большая, может быть обильная кровопотеря. Ее целесообразно проводить в сроки 3-5 дней, т.к. на 5-6 сутки обычно развивается инфекция. Существует 2 способа удаления некротической ткани: 1) тангенциальный — ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои; 2) одномоментный — сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных.

После некрэктомии сразу закрывают раневой дефект или швами, или с помощью пластики местными тканями. Показания: 1) ожоги всей толщины кожи не более 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутоплатики; 2) ожоги у пожилых; 3) ожоги кисти (снизить образование грубых рубцов).

В настоящее время большинство комбустиологов сочетает раннюю некрэктомию с аутодермопластикой. Методом выбора при лечении глубоких ожогов является отсроченная кожная пластика.

Этот метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной флоры (обычно через 2-4 недели). Сейчас применяют следующие виды пластики: 1) пластика местными тканями (мобилизация краев раны, послабляющие разрезы, пластика встречными треугольниками); 2) свободная кожная пластика: а) пересадка цельного кожного лоскута; б) пересадка расщепленного кожного лоскута; в) метод Тирша.

В настоящее время промышленность выпускает клеевые дерматомы, дисковые с ручным приводом, электродерматомы. Последние наиболее удобны в применении. Внедрение дерматомов в клиническую практику позволило широко использовать аутодермопластику на общирных площадях — единственный радикальный способ лечения глубоких ожогов. Аутодермопластику производят на подготовленные грануляции с помощью расщепленного кожного лоскута, снятого дерматомом с здоровой поверхности.

Выбор анестезии зависит от общего состояния больного, площади заготавливаемых трансплантантов и локализации донорских поверхностей.Под местной анестезией, при отсутствии противопоказаний к ней, можно заготавливать кожные трансплантанты до 600-800 см2. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина обеспечивает достаточное обезболивание и создает желательную уплотняющую инфильтрацию подлежащих тканей, облегчающую взятие трансплантанта. Подкожное введение новокаина или физиологического раствора (при общем обезболивании) показано в случаях заготовки кожи с поверхности грудной клетки для выравнивания рельефа в области ребер и грудины.

Перед снятием трансплантанта кожу обрабатывают раствором антисептика, протирают насухо и смазывают стерильным жидким вазелином. Дерматомом с зазором 0,2-0,4 мм снимают один или несколько кожных лоскутов требуемых размеров, которые помещают в физиологический раствор. На донорские участки накладывают марлевую салфетку, и сверху — сухую марлевую или ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского.

Снятые трансплантанты можно накладывать на грануляции в виде сплошных или перфорированных сетчатых лоскутов. Необходимость в последних возникает при ограниченности донорских участков. С помощью перфорации размер кожного лоскута может быть увеличен в 1,5-4 раза, а при необходимости и более. Преимуществом перфорированных сетчатых трансплантантов является и возможность их пересадки на гранулирующие поверхности с умеренным отделяемым, так как через имеющиеся ячейки перфорации осуществляется дренаж раны. Не рекомендуется использование перфорированных сетчатых трансплантантов в функционально и косметически важных областях (суставы, лицо, шея и др.). Сплошные кожные лоскуты могут быть наложены на грануляции свободно, либо фиксированы по краям единичными тонкими капроновыми швами. Трансплантант укладывают на грануляции таким образом, чтобы расстояние его края от здоровой кожи составляло 1-2 мм. При более близком расстоянии за счет краевой эпителизации со стороны здоровой кожи может образовываться выворот трансплантанта, ведущий впоследствии к развитию выступающего над поверхностью кожи рубца. Зазор между отдельными трансплантантами колеблется от 1-2 до 4 мм. Уложенные на грануляции трансплантанты осторожно (не допускать смещения) покрывают салфеткой с антисептическим раствором и сверху накладывают сухую марлевую повязку.

При критической утрате кожных покровов (свыше 30% поверхности тела), ожоговом истощении, дефиците донорских мест используют временное закрытие алло- или ксенотрансплантатами. В качестве аллотрансплантатов применяют трупную кожу (консервированную). Применяют ксенолиофилизированную кожу свиней или же препараты на основе коллагена (комбутен), пластических масс (синкрит), растительного происхождения (сальгипор). Их меняют через каждые 2 суток по мере появления необходимых условий, на грануляции пересаживают аутодермотрансплантаты. Применение культивируемых аллофибробластов — монослойных клеточных культур из клеток кожи эмбрионов. Материалы плода человека не обладают антигенными свойствами (до 18 недель), что предупреждает возможность развития реакции отторжения.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Местное лечение пострадавших от ожогов в амбулаторных условиях

А.А. АЛЕКСЕЕВ, профессор; А.Э. БОБРОВНИКОВ, доцент

Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.

Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15-20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.

Для перевязки обожженных могут использоваться готовые повязки первой медицинской помощи. Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II-IIIАБ степени, могут использоваться современные раневые покрытия серии «Активтекс» и «АППОЛО», а также аэрозольные препараты (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол).

В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5-7 дней.

Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:

Глубокие ожоги IIIБ-IV степени.Поверхностные ожоги I-II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.

Известно, что ожоговые раны всегда инфицированы. Развитие воспаления при ожогах IIIАБ-IV степени является стадией течения раневого процесса и обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда присутствующей в ожоговой ране, сколько естественными процессами ограничения и отторжения омертвевших тканей. Поэтому часто используемый термин «инфицированный ожог» неправомочен. В понятие раневого инфекционного осложнения ожогов входят состояния, когда гнойный процесс распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию как местных (абсцесс, флегмона, тромбофлебит и т.д.), так и общих (пневмония, сепсис) инфекционных осложнений.

Показания для амбулаторного лечения обожженных

Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I-II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10-15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.

Цели местного лечения ожогов I-II-IIIА степени

Местное лечение при ожогах I-II-IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.

Первичный туалет ожоговой раны

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.

Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов

Лечение ожогов I-II-IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.

У пострадавших с локальными ожогами I-II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на поверхностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.

При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.

В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому

применение в амбулаторных условиях атравматичных «сетчатых» покрытий помогает решить проблему травматизации эпителия, уменьшает болезненность перевязок и благоприятно влияет на течение раневого процесса.

Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1-2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.

Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.

Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.

При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.

При лечении ограниченных поверхностных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II-IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).

Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.

Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2-3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.

Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.

Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.

При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1-2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18-21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3-4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.

Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.

Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55-62% после ожогов IIIА степени и в 30-40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ-IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

Следует отметить, что основная задача в борьбе с патологическими рубцами заключается не столько в их лечении, сколько в профилактике рубцеобразования. Проведение противорубцовых мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах в период их формирования. Большая часть консервативного лечения послеожоговых рубцов происходит в амбулаторных условиях. Обычно проводится комплексное курсовое лечение в течение 6-12 месяцев, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, бальнеологическое лечение и т.д.

При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.

Через 6-12 месяцев амбулаторного консервативного лечения после «созревания» рубцов больному при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции. В случаях быстрого прогрессирования развития микростомии, выворотов век больному показано выполнение реконструктивных операций в срочном порядке.

Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.

Источник