Таблица постникова по ожогам

По локализации

По локализации выделяют следующие ожоги:

• функционально активных частей тела (конечностей);

• неподвижных частей тела (туловища);

• лица;

• волосистой части головы;

• верхних дыхательных путей;

• промежности.

Локализация ожогов существенно влияет на глубину и тяжесть повреждения тканей. Толщина кожи в различных областях тела у человека неодинакова, поэтому при идентичном термическом воздействии степень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковременном воздействии высокой температуры, тогда как глубокие ожоги спины и стоп возникают гораздо реже.

Ожоги лица при прочих равных условиях более опасны для жизни. Они часто сочетаются с повреждениями глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов и прогноз. Весьма неприятны ожоги промежности, так как при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что в свою очередь ведёт к нарушению функций внутренних органов и необходимости специальных оперативных вмешательств.

Одни части тела человека функционально активны, подвижны (конечности, лицо, шея), другие малоподвижны (туловище). Особенно неприятны ожоги в области суставов, кистей и стоп.

По глубине поражения

Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.

В России наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения (рис. 14-1).

• I степень — поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи.

• II степень — повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

• III степень — некроз кожи. Выделяют III а и III б степени:

— III а степень — некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

— III б степень — некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

• IV степень — некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

Рис. 14-1. Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога: 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — подкожная клетчатка; 4 — мышцы; 5 — кость

Ожоги I, II и III а степеней относят к поверхностным, а IIIб и IV — к глубоким. Такое разделение носит принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие дефекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

За рубежом больше распространена классификация К. Крайбиха, включающая пять степеней и отличающаяся лишь тем, что уровень, соответствующий IIIб степени, назван IV, а соответствующий IV степени — V.

По площади поражения

В оценке тяжести повреждения и выборе плана лечения, кроме глубины ожога, большое значение имеет определение его площади, обычно выражаемой в процентах общей поверхности тела. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи) величина зоны повреждения.

Площадь поверхности кожи человека колеблется от 15 000 см2до 21 000 см2.

Создано множество схем и расчётов, позволяющих арифметически или графически представить себе общую площадь ожогов и площадь более глубоких из них. Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека — роста, массы, длины конечностей и др.

При определении площади трудно учитывать естественные складки кожи, затрудняет определение площади поражения отсутствие резких границ, отделяющих одну область от другой, на результат измерения влияет и способность кожи к растяжению. Трудно измерить площадь ожогов ещё и потому, что контуры их всегда неровные, иногда ожоги как бы рассыпаны по поверхности тела.

На протяжении многих лет в процессе изучения ожогов и разработки способов их лечения создано множество методов, в них отражено стремление как можно точнее определить площадь ожогов.

Метод А. Уоллеса

Метод был предложен А. Уоллесом в 1951 г. и получил наибольшее распространение из-за своей простоты. Метод известен под названием «правило девяток». В соответствии с ним площадь поверхности всех основных частей тела составляет 1-2 девятки (9% всей поверхности тела) — соответственно 9 и 18% (рис. 14-2). У детей указанные соотношения несколько иные, они изменяются с возрастом.

Хотя схема Уоллеса не совсем точна, она даёт возможность определить площадь поражённой поверхности просто и быстро.

Рис. 14-2. Определение площади ожога по методу Уоллеса («правило девяток»)

Метод И.И. Глумова

Метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым и получил название «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон ладони пострадавшего и им измерять площадь поражения. Обычно для определения площади поверхности ожога пользуются одновременно «правилом девяток» и «правилом ладони».

Метод Б.Н. Постникова

Б.Н. Постников в 1949 г. предложил накладывать на обожжённую поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога.

После этого вырезанные листы накладывают на сетку, состоящую из квадратов с известной площадью (миллиметровую бумагу), и высчитывают абсолютную площадь повреждения. Затем по отношению к общей площади поверхности тела определяют площадь поражения в процентах (табл. 14-1).

Следует отметить, что усилия и время, затрачиваемые на вычисление абсолютной площади зоны повреждения, не оправдывают полученных результатов, поэтому в настоящее время этот метод не используют.

При сплошном поражении пользуются таблицей площадей отдельных частей тела (табл. 14-2).

Схемы Вилявина

Для документации и подсчёта площади поражения разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека, раз битого на квадраты, соответствующие определённой площади поражения, так называемые «скиццы». Наиболее широко известна схема Г.Д. Вилявина. Это схема передней и задней поверхностей тела, при этом различные по глубине ожоги обозначены разными цветами или штриховкой (рис. 14-3). В процессе лечения ожогов полезно периодически вносить в скиццы соответствующие коррективы. Например, при исчезновении в результате лечения ожогов I и II степеней или более позднем выявлении участков ожогов III и IV степеней.

Таблица 14-1. Относительное выражение площади ожога к общей площади поверхности тела по Б.Н. Постникову

Таблица 14-2. Определение площади ожога по отдельным локализациям

Рис. 14-3. Скиццы для обозначения и определения площади ожогов

Для отражения состояния боковых поверхностей тела человека дополнительно создают профильные скиццы.

Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе

Тяжесть повреждения при ожоге зависит от трёх основных факторов:

• глубины (степени) ожога;

• площади поражения (в процентах);

• локализации ожога.

У всех перечисленных методов измерения и документации при ожогах есть недостаток: они не дают полной картины тяжести повреждений. В этом отношении наиболее точной представляется формула, предложенная для обозначения ожогов Ю.Ю. Джанелидзе (1939), в последующем дополненная В.В. Васильковым и В.О. Верхолетовым. Современное её отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках — площадь глубоких ожогов), а в знаменателе — степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё — основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.).

Например, при термическом ожоге головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10% (из них 5% — глубокий ожог) диагноз может быть записан так:

Клиника и диагностика степени ожога

Изменения в тканях и клиническая картина при ожогах

Местные изменения, происходящие при ожогах, можно представить в следующей последовательности:

• первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента;

• реактивно-воспалительные процессы;

• регенерация.

Характер представленных процессов прежде всего зависит от степени повреждения тканей. Чем тяжелее ожог, тем более выражены морфологические изменения поражённых тканей и разнообразнее клиника.

Ожог I степени

Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отёк кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу же после ожога можно увидеть, что область поражения ярко-розового цвета, отёчна и несколько приподнята над окружающими здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой эпителия высыхает, сморщивается и слущивается.

Ожог II степени

Внешний вид ожога II степени достаточно типичен. Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, её отёком и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счёт расширения капилляров и нарушения их проницаемости. К 10-12-му дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. При этих ожогах реактивно-воспалительные процессы не сопровождаются нагноением, после воспаления происходят регенерация эпителия и заживление раневой поверхности.

Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов IIIа, IIIб и IV степеней.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счёт него некроз отторгается, рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходят эпителизация и рубцевание.

Для ожога IIIа степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожог IIIа степени заживает за счёт роста грануляций и эпителизации из сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желёз. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи).

Изменения при глубоком ожоге IIIб степени проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскалённым предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании).

При ожогах IIIб и IV степеней регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может произойти путём рубцового стяжения и краевой эпителизации, но её границы не бесконечны (обычно за счёт краевой эпителизации образуется полоска эпителия шириной 2-3 см).

Ожог IV степени

Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя.

При таких ожогах образуется различной толщины и плотности коричневый или чёрный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубокие циркулярные ожоги, сжимающие поражённую область, (например, конечность панцирем) и вызывающие ишемический некроз тканей. В тяжёлых случаях происходит обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в размерах и представляют собой полностью лишённую органических веществ неживую обуглившуюся массу.

От точности и своевременности определения глубины (степени) ожога зависят адекватность выбранного метода лечения и исход поражения. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи — один из самых принципиальных вопросов комбустиологии.

Диагностика глубины поражения

Диагностику основывают на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны, использовании некоторых диагностических проб для уточнения степени повреждения кровообращения и нарушения чувствительности.

Данные анамнеза с уточнением природы термического агента, времени и обстоятельств его воздействия помогают предположить, какой ожог развивается — поверхностный или глубокий.

При осмотре зоны повреждения обращают внимание на наличие гиперемии, пузырей, струпа, очагов некроза. Соответственно обнаруженным изменениям предварительно можно определить глубину повреждения кожи и степень ожога.

При дифференциальной диагностике степеней ожога, особенно для отличия IIIа иIIIб степеней, используют методы определения характера нарушения кровообращения и чувствительности, применяют специальные красители и ферментные препараты.

Определение нарушения кровообращения

Наиболее простым методом определения состояния кровообращения в зоне повреждения служит метод надавливания.

Метод надавливания

В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения (Д. Джексон, 1953) — рис. 14-4.

Рис. 14-4. Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени: 1 — зона гиперемии; 2 — зона стаза; 3 — зона отсутствия кровообращения; 4 — возможная зона некроза

• Зона гиперемии. Характерна для поверхностных ожогов. При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет.

• Зона стаза. При надавливании окраска не меняется, что связано с выраженным венозным стазом, отчётливо развивающимся к концу первых суток (проба информативна по истечении этого срока). Кроме того, можно наложить проксимальнее ожога манжетку от аппарата для измерения АД и создать в ней давление 60-80 мм рт. ст. При этом на участках, где в дальнейшем образуется струп (формируется некроз), в отличие от жизнеспособных тканей, цианоз не возникает. Такие изменения характерны для ожогов IIIб и IV степеней.

• Зона полного отсутствия кровообращения. Выявляют при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза.

В первой зоне изменения обратимы, во второй зоне могут быть обратимы, но могут привести и к формированию некроза, третья зона — зона погибших тканей.

Таким образом, некротические процессы возможны во второй и третьей зонах нарушения кровообращения (возможная зона некроза).

Существуют и более объективные методы оценки состояния кровообращения.

Метод тетрациклиновой флюоресценции

Через час после приёма окситетрациклина участок ожога облучают в тёмной комнате кварцевой лампой. Поверхностные ожоги (I- IIIа степени) светятся жёлтым цветом, а на участках глубоких ожогов свечения нет.

Метод термометрии

Нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением её температуры, что позволяет дифференцировать ожоги IIIа иIIIб степе ней. Температура на участках ожогаIIIб степени на 1,5-2 градуса ниже.

Определение болевой чувствительности

Болевая чувствительность при ожоге IIIа степени резко снижена, а при ожогахIIIб и IV степеней отсутствует. При определении чувствительности нужно учитывать состояние больного (возбуждение или заторможённость, введение наркотических препаратов и пр.).

Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96° спиртом. Ещё один способ — эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом — поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.

Для правильной интерпретации указанных проб начинать исследование нужно со здоровых участков кожи и поверхностных ожогов.

Применение красителей

Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по ван Гизону. Неповреждённая кожа и её участки с ожогами степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге IIIa степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях — ярко-жёлтый.

Методы внутреннего введения красителей, например, синего Эванса, применяют крайне редко, так как прокрашивание тканей затрудняет дальнейшее наблюдение за их состоянием.

Ферментный метод

Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 мин равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются.

Все перечисленные методы, однако, не позволяют рано и абсолютно точно дифференцировать зоны поверхностных и глубоких ожогов, важную роль по-прежнему играют опыт и квалификация врача.

Источник