Уровень эритроцитов при ожоге

Ожоговая травма является весьма важной медико-социальной проблемой. Значимость ее во многом обусловлена тяжестью термической агрессии и высокой вероятностью развития различного рода осложнений, определяемых запуском целого комплекса взаимосвязанных и взаимозависимых органопатологических изменений, в том числе в патологический процесс оказывается вовлеченной и система эритрона. Это создает в постожоговом периоде серьезные предпосылки для стойкого глубокого нарушения эритроцитарного гомеостаза, возникновения и прогрессирования гипоксемии и гипоксии тканей, что, в свою очередь, приводит к замедлению процесса репарации ожоговых ран, затруднению приживления трансплантатов, удлинению периода стационарного лечения, усугублению прогноза и исхода заболевания. Фундаментальные исследования последних десятилетий вскрыли многие теневые стороны патогенеза ожогового малокровия, позволили выявить многофакторность поражения системы эритрона, обусловленную спецификой термической травмы. Однако, несмотря на накопленный обширный фактический материал, до настоящего времени не существует единого мнения в оценке роли различных патогенетических механизмов в развитии эритроцитарных расстройств у обожженных, что затрудняет разработку программ своевременной и адекватной коррекции дисбаланса эритроцитарного гомеостаза.

Основным звеном патогенеза анемии, развивающейся в ответ на тяжелую ожоговую травму, является повышенное разрушение зрелых эритроцитов периферической крови. Однако, обнаруженный усиленный внутрисосудистый гемолиз клеток красной крови, связанный со структурно-функциональной деградацией эритроцитарных элементов и их ускоренным старением, ни в коем случае не может явиться основанием рассматривать ожоговую анемию как чисто гемолитическую. Выраженность и длительность существования анемического синдрома при обширных глубоких ожогах во многом определяется регенераторным потенциалом эритроидного ряда костного мозга. По мере прогрессирования ожоговой болезни отмечалось возрастание удельного веса гипохромных клеток, что, вероятно, следует рассматривать как проявление срыва адаптивной системы, нарушения гемоглобинобразовательной функции костного мозга. Не исключено, что с поступлением в кровоток качественно неполноценных эритроцитов не только с точки зрения их гемоглобинизации, но и с точки зрения их биохимии и морфологии связано длительное поддержание дисбаланса эритроцитарного гомеостаза.

Анализ данных полученных при комплексном гематологическом обследовании больных с тяжелыми термическими ожогам позволил выявить признаки существенного дисбаланса эритроцитарного гомеостаза у пострадавших. Выраженная степень дезорганизации системы эритрона вполне согласуется с достаточно сложным характером патологических расстройств, индуцируемых термической травмой. Как показало проведенные исследования, диагностика эритроцитарных расстройств в 1-е и 2-е сутки после воздействия термического агента оказалась весьма затруднительной из-за нарастания явлений гемоконцентрации, причиной развития которой, по всей видимости, явилась характерная для обширных ожоговых повреждений кожных покровов плазмопотеря. Возникший дефицит эритроцитной массы проявил себя лишь на 3-й сутки исследования достоверным снижением числа эритроцитов и содержания гемоглобина. При этом развившаяся анемия носила явно гемолитический характер, на что указывало значительное увеличение уровня свободного гемоглобина в плазме крови. В дальнейшем в течение всего времени существования гнойно-некротических ожоговых ран у всех пострадавших обнаруживалась стойкая картина малокровия, носящего наиболее выраженный характер у пациентов с обширными (более 10% поверхности тела) глубокими термическими ожогами. Более того, не удалось отметить восстановления количественных параметров красной крови и в более поздние сроки после травмы, включая период реконвалесценции.

Несмотря на отсутствие явных количественных признаков нарушения периферического звена эритрона в раннем посттравматическом периоде, уже в течение 1 суток с момента термической агрессии были выявлен отчетливые признаки снижения жизнеспособности красных кровяных клеток, обусловленные изменениями структурных, метаболических и функциональных свойств эритроцитов.

Наряду с этим в раннем посттравматическом периоде регистрировалось отчетливое перераспределение содержания клеток по особенностям их поверхностной архитектоники. С использованием метода сканирующей электронной микроскопии было выявлено достоверное уменьшение количества нормальных двояковогнутых дискоцитов по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. Содержание переходных (эллипсовидные клетки, эритроциты в виде плоского диска, дискоциты с гребнем, с одним и множественными выростами, эритроциты в виде тутовой ягоды), необратимо измененных предгемолитических (сферические, куполообразные клетки, эритроциты в виде спущенного мяча) и дегенеративных форм клеток существенно превышало аналогичные показатели в норме. Появление в кровяном русле большого количества трансформированных эритроцитов предполагает нарастание реологических расстройств, усиление внутрисосудистой агрегации.(рис. 2)

Столь выраженную дестабилизацию структурно-метаболического статуса эритроцитов, вероятно, правильнее отнести к категории неспецифической реакции периферического звена эритрона в ответ на комплексе патологических факторов, незамедлительно активируемых при воздействии термического агента (интенсификация липопероксидации, протеолиза, инициация эндогенных фосфолипаз и др.). Вместе с тем ранние изменения эритроцитарного гомеостаза в позднем постожоговом периоде во многом определяют функциональную неполноценность системы эритрона, нарастание дефицита эритроцитной массы, усугубляют обусловленное основным процессом гипоксическое состояние, в целом влияя на характер течения ожоговой болезни, интенсивность репарации ожоговых ран.

В более поздние сроки исследования (7,14,21,30-е сутки с момента ожоговой травмы) при нарастании симптомов интоксикации, как и в период ожогового шока, доля дискоцитов оказалась достоверно сниженной, а количество трансформированных эритроцитов, находящихся на различных стадиях дегенерации, значительно повышенным. При этом высокий процент предгемолитических форм был обусловлен главным образом увеличением числа сферических и куполообразных эритроцитов, теряющих способность к адекватной деформируемости. Морфологическая перестройка эритроцитарной популяции сопровождалась нарушением ультраструктуры красных кровяных клеток. Наряду с интактными клетками с неизмененной гладко-гомогенной мембраной и равномерным мелкозернистым электронно-плотным матриксом определялись форменные элементы с повреждением цитолеммы в виде ее истончений, отслоений формирования эндо- и экзовезикул, деструкцией стромы.

Целесообразно подчеркнуть длительность существования анемического синдрома и отставание нормализации количественных и качественных параметров эритроцитарной популяции от времени наступления реконвалесценции и завершения процесса эпителизации ожоговых ран. Так, гистохимическая и электронно-микроскопическая детализация клеток красной крови через 2 мес после воздействия термического агента выявила отчетливые признаки структурно-метаболической дестабилизации циркулирующих эритроцитов. При этом изменения структурно-метаболического и морфологического статуса эритроцитов практически на протяжении всего периода исследования носили наиболее выраженный характер у пострадавших с обширными глубокими термическими ожогами.

Таким образом, основным звеном патогенеза анемии, развивающейся в ответ на тяжелую ожоговую травму, является повышенное разрушение зрелых красных кровяных клеток. Однако обнаруженный усиленный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, связанный с дезорганизацией структурно-метаболического статуса циркулирующей эритроцитарной популяции, не может явиться основанием для рассмотрения ожоговой анемии как сугубо гемолитической. По-видимому, длительно определяемый анемический синдром может быть обусловлен не только повреждением зрелых эритроцитов, но и пополнением эритроцитарного клона клетками, заведомо несущими признаки качественной неполноценности.

В острые периоды ожоговой болезни резко повышена спонтанная агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижена дезагрегация эритроцитов. Важнейшим фактором, обуславливающим усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов в норме и при ожоговой болезни, является увеличение концентрации фибриногена в плазме крови. В острый период ожоговой болезни наблюдается значительное повышение свободнорадикального окисления,которое сопровождается окислением не только фибриногена, но и других белков плазмы крови. Усиление агрегации клеток крови при ожоговой болезни связано не столько со степенью активации свободнорадикального окисления, сколько с проагрегатным действием продуктов окислительной модификации белков, прежде всего окисленного фибриногена, концентрация которого резко повышена при термической травме.35

Таким образом, пусковым звеном развития эритроцитарных расстройств при ожоговой травме являются, по всей видимости, существенные нарушения структурно-функционального статуса периферического звена эритрона, определяемые уже в 1-е сутки с момента термического воздействия. При этом к характерным качественным изменениям эритроцитов периферической крови у обожженных относятся снижение осмотической резистентности, уменьшение числа нормальных двояковогнутых дискоцитов, увеличение количества переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных форм клеток, изменение поверхностной и внутриклеточной ультраструктуры красных кровяных клеток. Механизм длительного поддержания дисбаланса эритроцитарного гомеостаза при тяжелых термических ожогах связан с поступлением в кровоток качественно неполноценных малогемоглобинизированных эритроцитов, образующихся после ожоговой травмы.[16]